Borang PBB 3

JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT

MALAYSIA

PERMOHONAN BAGI PEGAWAI BOMBA BANTUAN

[Peraturan 3, Peraturan-Peraturan Perkhidmatan Bomba (Pegawai Bomba Bantuan)
2014, P.U.(A) 125]

Ketua Pengarah
Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

1. Saya berhasrat untuk dilantik sebagai Pegawai Bomba Bantuan dan saya akan
menerima dan mematuhi semua terma dan syarat sebelum pelantikan ini.

2. Saya mengakujanji untuk mengemukakan apa-apa penjelasan lanjut yang diminta

oleh Ketua Pengarah bagi mengesahkan pengenalan saya, kelakuan baik dan
kelayakan.

3. Disertakan bersama-sama ini butir-butir peribadi saya:

(a) Nama (seperti dalam kad pengenalan)

………………………………………………………

(b) No. Kad Pengenalan: ..…………………………… Gambar Pemohon

(c) Tarikh Lahir: ………………………………………..

(d) Jantina: ……………………………………………..

(e) Kelayakan akademik: ..........................................

(f) Alamat:

(i)Alamat tetap: …………………………………………………………..........

…………………………………………………………………

(ii)Alamat surat menyurat: ..……………………………………………………

……………………………………………………..

(g) Pekerjaan : ………………………………………………………………….

UNTUK PENGAMBILAN PBB JBPM NEGERI SARAWAK SAHAJA

 (h) Tempat kerja: ……………………………………………………………………

(i) Jawatan di tempat kerja: ……………………………………………………….

(j) Nombor telefon untuk dihubungi:

(i) Telefon bimbit: …………………………………………………............

(ii) Telefon rumah: …………………………………….............................

(iii) Telefon pejabat: ………………………………………………………..

(k) No Faks : ………………………………..

(l) E-mel : ……………………………………….

4. Saya mengakujanji bahawa saya terikat dengan Akta dan Peraturan-Peraturan

yang dibuat di bawahnya.

Terma dan syarat untuk memohon sebagai Pegawai Bomba Bantuan:

i) Warganegara Malaysia

ii) Berumur lapan belas (18) tahun dan ke atas

iii) Sihat fizikal

iv) Sempurna akal

v) Tiada rekod jenayah

vi) Kehendak lain sebagaimana yang difikirkan patut untuk dikenakan.

PERAKUAN

Saya, (nama penuh) …………………………………………………, pemohon yang

dinyatakan di atas, dengan ini mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan dalam
permohonan ini adalah benar dan betul dan dokumen yang disertakan bersama-
sama ini adalah dokumen yang berkaitan dengan saya.

Saya tidak pernah pada bila-bila masa didapati bersalah atas apa-apa kesalahan
yang melibatkan fraud, kecurangan atau keburukan akhlak atau apa-apa
kesalahan yang boleh dihukum penjara, sama ada penjara sahaja atau sebagai

UNTUK PENGAMBILAN PBB JBPM NEGERI SARAWAK SAHAJA

 tambahan kepada denda atau sebagai gantian kepada denda. Saya bukan
seorang yang bankrap.

Tarikh: ..………………….. …………………………..

Tandatangan pemohon

PERAKUAN IDENTITI

Saya, (nama penuh) ….……………………………………….. no kad pengenalan

…………………………………………………….. dengan ini mengesahkan bahawa
……………………………………(nama pemohon) dalam permohonan untuk dilantik
sebagai Pegawai Bomba Bantuan adalah dalam pengetahuan saya dan dengan ini
adalah orang yang dinyatakan namanya dalam permohonan ini.

Tarikh : …………………. …………………………......................

Tandatangan
(Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan & Profesional/ Penghulu/
Ketua Kampung/ Pengerusi
Jawatankuasa Penduduk/ Taman
Perumahan)

Nama dan Cop

UNTUK PENGAMBILAN PBB JBPM NEGERI SARAWAK SAHAJA