MODEL PERNYATAAN.DUKUNGAN.ANTARCALON.

DPD

SURAT PERNYATAAN ATAS DUKUNGAN GANDA

PADA LEBIH DARI 1 (SATU) BAKAL CALON
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH
PROVINSI ................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Bakal Calon : …………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat Sesuai KTP-el : …………………………………………………………
Alamat Domisili : …………………………………………………………
Alamat Surat Elektronik : …………………………………………………………
Nomor Telp./HP : …………………………………………………………
bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar pendukung dengan identitas
sebagai berikut:
Nama : ………………………………………………………….…………
NIK : ……………………...…...……….
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………/.......................
Umur : ….... tahun …. bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : …………………………………………………….………………
RT: ……/RW: ……
Kel. ………………………………………
Kec.……………………… Kab./Kota. …………...…………
Provinsi: ………………………….…
Pekerjaan Saat ini : ……………………………………….…
Status Perkawinan : belum kawin/kawin/pernah kawin*)
memberikan dukungan kepada saya sebagai bakal calon Anggota DPD Provinsi . . . . . . . .
sebagaimana dibuktikan dengan tanda tangan/cap jari*) dalam Formulir LAMPIRAN
MODEL F1.PERNYATAAN.DUKUNGAN.DPD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di
kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.................., .................................
Bakal Calon Anggota DPD,

……………………………….
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Salinan sesuai dengan aslinya

SEKRETARIAT JENDERAL
KOMISI PEMILIHAN UMUM
Kepala Biro Perundang-Undangan,

Nur Syarifah