SURAT PERMOHONAN RIKSA UJI K3

PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKAIAN/ PERBAIKAN / PERUBAHAN *)

PESAWAT ANGKAT / PESAWAT ANGKUT /ALAT BANTU ANGKAT ANGKUT *)

Sesuai dengan pasal 2 (2,f,g), pasal 3 (1,n,p) dan pasal 4 (1)Undang undang No.1 Tahun 1970)
tentang keselamatan kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan No : 08/Tahun /2020 tentang
keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Angkut maka yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama lengkap : Sebastianus Dwi Danuputro

Jabatan / Kedudukan : Manajer Proyek

Perusahaan : PT Wijaya Karya Industri & Konstruksi

Alamat Lengkap : Tamansari Hive Office Lt 8, Jakarta

Mohon dilakukan Pemeriksaan dan pengujian, serta Keterangan Syarat K3 ..............................

Pesawat Angkat &Angkut Jenis : Excavator
Penjelasan lebih lanjut mengenai pesawat Angkat &Angkut tersebut adalah :
1. Akan dibuat/dibuatoleh : Kobelco
2. Tahun Pembuatan : 2016
3. Model dan No Seri : SK 200-10/YN15T17650
4. Gambar Kontruksi No : ………………………tgl …………………….terlampir
5. Sertifikat Bahan : ………………………tgl …………………….terlampir
6. Untuk : …..................................................
7. Kapasitas Angkut : 2000 Kg
8. Kapasitas Angkat : ………………………Kg
9. Tinggi Angkat : ………………………meter
10. Jenis Penggerak : ……………..........................
11. Daya Motor Penggerak: :……………………....KW
12. Alat – Alat pengaman
:..................................................................................................:…………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
13. Alat Pelindung : ..................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

14. Lain-lain : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekanbaru, 05 Januari 2023
Pemohon,
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas
Provinsi Riau
Di -
Pekanbaru
..................................

x) Coret yang tidakperlu