SURAT PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN

PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT

Sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 pasal 2 ayat (2) (F dan G), pasal 3
(1, n dan p) dan pasal 4 ayat (1) tentang keselamatan kerja dan Peraturan Menteri Tenaga
Kerja No.PER.05/MEN/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, maka yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….......
Jabatan : ……………………………………………………………………………........
Nama Instansi : ……………………………………………………………………………........
Alamat / Telp : ……………………………………………………………………………........
.................................................................................................................

Mohon diberi Ijin Pemakaian Pesawat angkat dan transport jenis : (...........................)

Penjelasan lebih lanjut mengenai pesawat angkat dan transport sbb :

1. Di buat oleh : ………………………………………………………..

2. Tahun Pembuatan : ………………………………………………………..
3. Nomor Seri : ………………………………………………………..
4. Untuk Mengangkut : ………………………………………………………..
5. Kapasitas Angkut : ………………………………………………………..
6. Kecepatan Angkat : ………………………………………………………..
7. Tinggi Angkat : ………………………………………………………..
8. Jenis Penggerak : ………………………………………………………..
9. Kekuatan Motor : ………………………………………………………..
10. Alat-alat Pengaman : ………………………………………………………..

Tangerang Selatan, 2021

Pemohon

(................................)
Catatan
Permohonan dilampiri :
1. Gambar Kontruksi
2. Materai Sertifikat