FORMULIR PENINJAUAN LAPANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

PERUMAHAN KOTA ARAYA

I. UNIT AIR BAKU (Bagian Produksi)

1. Informasi Pengusahaan/Penggunaan Air Baku
Cara Pengambilan : Sumur Bor
Brontcaptering
Intake
Debit Air Baku : ………………………………………………………………………… Lps
Jadwal Penggunaan : ……………………………………………………………………………….…….……
Tujuan Penggunaan : a) ………………………………………….………..……………………..………..
b) …………………………………………………………………………..…..……
c) …………………………………………………………………….......…………
Jenis/Tipe Konstruksi : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Air Baku : Air Tanah Air Permukaan
Lokasi Air Baku :
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………
Jalan : ……………………………………………………………………………………
Titik Koordinat : ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
Izin Air Baku : Ada Tidak Ada
Informasi Izin Air Baku (Apabila Ada):
Nomor Izin : …………………………………………………………………………….……….……
…………………………………………………………………………………….……
Nama Pemegang : …………………………………………………………………………………..………
Tanggal Penerbitan : ……………………………………………………………………………………..……
Jangka Waktu Izin : …………………………………………………………………………….….…………
Nomor Wajib Pajak : …………………………………………………………………………….……………
Kualitas Air Baku : …………………………………………………………………………….……………
(Libang)
Keterangan Lain : …………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Kualitas Air Baku (Litbang)
Fisik : …………………………………………………………………
Kimia : …………………………………………………………………
Biologi : …………………………………………………………………

1
3. Spesifikasi Bangunan (Bagian Perencanaan)
2.1 Sumur Bor dan Rumah Panel Air Baku
Tahun Pembangunan : ………………..………………………………………………………………………
Luas Bangunan : …………………… M2, (P ……….… Meter - L …….……Meter)
Volume Bagunan : ………………..….. M3 (P ……… Meter - L ……… Meter - T ……… Meter)
Ketinggian Bangunan : ………………………………………………………………………………………..
Struktur Pondasi : ………………………………………………………………………………………...
Struktur Dinding : ………………………………………………………………………………………...
Bukti Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………...
Lokasi : Desa/Kelurahan ……………..………..…………………………………………
Kecamatan ………………………….………………………………………
Jalan …………….………….……………………………………….
Titik Koordinat ……………..………..…………………………………………
………………..……..…………………………………………
2.2 Data Bak Penampung
Tahun Pembangunan : ………………..………………………………………………………………………
Luas Bangunan : …………………… M2, (P ……….… Meter - L …….……Meter)
Volume Bagunan : ………………..….. M3 (P ……… Meter - L ……… Meter - T ……… Meter)
Ketinggian Bangunan : ………………………………………………………………………………………..
Struktur Pondasi : ………………………………………………………………………………………...
Struktur Dinding : ………………………………………………………………………………………...
Bukti Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………...
Lokasi : Desa/Kelurahan ……………..………..…………………………………………
Kecamatan ………………………….………………………………………
Jalan …………….………….……………………………………….
Titik Koordinat ……………..………..…………………………………………
………………..……..…………………………………………

2.3 Rumah Panel Listrik dan Pompa

Tahun Pembangunan : ………………..………………………………………………………………………
Luas Bangunan : …………………… M2, (P ……….… Meter - L …….……Meter)
Volume Bagunan : ………………..….. M3 (P ……… Meter - L ……… Meter - T ……… Meter)
Ketinggian Bangunan : ………………………………………………………………………………………..
Struktur Pondasi : ………………………………………………………………………………………...
Struktur Dinding : ………………………………………………………………………………………...
Bukti Kepemilikan :
………………………………………………………………………………………...
Lokasi :
Desa/Kelurahan ……………..………..…………………………………………
Kecamatan ………………………….………………………………………
Jalan …………….………….……………………………………….
Titik Koordinat ……………..………..…………………………………………
………………..……..…………………………………………
Keterangan Lain: ……………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

2
3. Spesifikasi Pompa Air Baku (Bagian Perawatan)
A. Poma Air Baku
Tahun Pengadaan : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis : …………………………………………………………………………………………………………
Merk Pompa : …………………………………………………………………………………………………………
Merk Motor : ……………………………………………………………………………………
Daya : …………………………………………………………………………………………………………
Debit : ……………………………………………………………………………………
Head : …………………………………………………………………………………………………………
Jam Waktu Operasi : …………………………………………………………………………………………………………

B. Pompa Distribusi
Tahun Pengadaan : …………………………………………………………………………………………………………
Jenis : …………………………………………………………………………………………………………
Merk Pompa : …………………………………………………………………………………………………………
Merk Motor : ……………………………………………………………………………………
Daya : …………………………………………………………………………………………………………
Debit : ……………………………………………………………………………………
Head : …………………………………………………………………………………………………………
Jam Waktu Operasi : …………………………………………………………………………………………………………

C. Perlengkapan Pompa
Rumah Jaga : …………………………………………………………………………………………………………
Panel Listrik : Ada Tidak Ada
Jenis Panel : ……………………………………………………………………………………
Tipe Penel : ……………………………………………………………………………………
Daya : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Rekening Listrik : …………………………………………………………………………………………………………
Nomor Rekening Listrik : …………………………………………………………………………………………………………

Keterangan Lain: ……………………………………………………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

3
II. UNIT DISTRIBUSI (Bagian Transmisi Distribusi)
1. Pipa Distribusi Utama
Tahun Pengadaan : ………………..………………………………………………………………………
Jenis : ………………………………………. ……………………………………………….
Merk : ………………..………………………………………………………………………
Diameter : ………………………………………………………………………………………..
Kedalaman Pipa : ………………………………………………………………………………………...
SNI : Ya Tidak
Lokasi : ………………..………………………………………………………………………
Kondisi : ………………..………………………………………………………………………

2. Pipa Distribusi Pelayanan …………………….

Tahun Pengadaan : ………………..………………………………………………………………………
Jenis : ………………………………………. ……………………………………………….
Merk : ………………..………………………………………………………………………
Diameter : ………………………………………………………………………………………..
Kedalaman Pipa : ………………………………………………………………………………………...
SNI : Ya Tidak
Lokasi : ………………..………………………………………………………………………
Kondisi : ………………..………………………………………………………………………

3. Pipa Distribusi Pelayanan ……………….

Tahun Pengadaan : ………………..………………………………………………………………………
Jenis : ………………………………………. ……………………………………………….
Merk : ………………..………………………………………………………………………
Diameter : ………………………………………………………………………………………..
Kedalaman Pipa : ………………………………………………………………………………………...
SNI : Ya Tidak
Lokasi : ………………..………………………………………………………………………

4. Asesoris Pipa
No Nama Asesoris Lokasi Kondisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keterangan Lain: ………………………………………………………………………………………………….………......

…………………………………………………………………………………………………………………….……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

4
III. UNIT PELAYANAN (Bagian Hubungan Pelanggan)
1. Jumlah Kapling Belum Terbangun : …………………………………………………………….
2. Jumlah Rumah Terbangun : …………………………………………………………….
3. Sambungan Langsung
Jumlah Unit Rumah : ………………..…………..…………………………………… (Daftar Terlampir)

Spesifikasi SR
Merk Meter Air :
Panjang Pipa Dinas SR : ……………………………………………………………………………………
Pipa GI Medium Ø : …………………………………………………………………………………….
Pipa HDPE 11 PN 16 Ø : ………………………………………………………………………….………..
Tee GI Ø : ……………………………………………………………………………………
Knie GI Ø : ……………………………………………………………………………………..
Double Neple Ø : ………………………………………………………………………………….….
Dop Drat Luar PVC Ø : …………………………………………………………………………………….
Plug Kran Ø : ………………………………………………………………………………..….
Stop Kran Ø : ……………………………………………………………………………..…….
Katup Searah Ø : ………………………………………………………………………………..….
Kran Air Ø : ……………………………………………………………………………..…….
Male Thread Adaptor Ø : …………………………………………………………………………………….
Meter Air Ø : …………………………………………………………………………………….
Klem Sadle Ø : …………………………………………………………………………….……….
Box Meter :
Umpak :

2. Struktur Tarif Air Minum

Golongan Keterangan Tarif (Rp)
Tarif 1 ………………………………………………………………………….. ………………………..
Tarif 2 ………………………………………………………………………….. ………………………..
Tarif 3 ………………………………………………………………………….. ………………………..
Tarif 4 ………………………………………………………………………….. ………………………..
Tarif 5 ………………………………………………………………………….. ………………………..
Tarif 6 ………………………………………………………………………….. ………………………..
3. HIDRAN UMUM
Jumlah Hidran Umum : ……………………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………………
4. HIDRAN KEBAKARAN
Jumlah Hidran Umum : ……………………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………………

Keterangan Lain: ……………………………………………………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

5
 …………………., ………………………………… 2022
Penanggungjawab Survey

(………………………………………………………)

Lampiran
Peninjauan Lapangan Sistem Penyediaan Air Minum
Data Pelanggan Perumahan Kota Araya

No. Nama Pemilik Jumlah Nomor Sambungan Alamat Letak Meter Jenis Usia
Rumah Penghuni Rumah Rumah Meter Meter
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

6
7