Bentuk 1

KEPALA SURAT INSTANSI

IZIN PENGGUNAAN PESAWAT UAP

No: ..............................................................

Membaca surat permohonan nomor……………………………….......................

tgl………………………………dari………………….. mengenai permintaan izin untuk
menggunakan suatu : ..................................................................
dibuat di ...................................pada tahun...............................yang akan digunakan
untuk : ........................................................................di Perusahaan : ……………….
.......................................................................................................................................
alamat : ……..................................................................................................................
Kabupaten/Kotamadya :................................................................................................
Provinsi : .......................................................................................................................
dan laporan hasil pemeriksaan dan pengujian nomor………………
tgl…………………………….
Dengan mengingat pasal 6, 7 dan 8 Undang-Undang Uap (Stoomordonnantie)
1930, Staatsblad No. 225

MEMUTUSKAN:
Memberi izin kepada .....................................................................................................
alamat : ........................................................................................................................
untuk menggunakan .................................................(yang dijelaskan dalam lampiran ini)
dengan tekanan kerja tertinggi .........................kg/cm2 diatas tekanan udara luar dengan
syarat sebagai berikut :
………................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
…………………………., …………………..20……

Kepala Dinas ………………………………………

………………………………………………….

………………………………………………
NIP. ………………………………………………
 Lampiran 1 Bentuk 1

Izin Penggunaan Pesawat Uap No. ………………………

Laporan bentuk 9/9a No. ....................... Izin Penggunaan yang sebelumnya No. ....................,
tgl......................
Pengesahan Gambar Rencana No. .........................................tgl................................
Jenis pesawat uap : ......................................................................................................
Bentuk pesawat uap : ...................................................................................................
.......................................................................................................................................
Gambar Konstruksi terlampir/tidak terlampir, No. .........................................................
.......................................................................................................................................
No. pabrik dari pesawat uap : ......................................
Ukuran, d.l.l. dari pesawat dan bagian-bagiannya : lihat lampiran.
Bahan-bahan : ................... Sertifikat-sertifikat terlampir/tidak terlampir
Nomor………………………………. Tgl..........................................................................
Luas panggang ................................... m2; bahan bakar : ......................................m2.
Ketel Uap : .........................................m2
2
Luas pemanasan : jumlah .......... m ; Pengering uap : ................................m2

Garis tengah terkecil dari pipa uap pembawa .................... mm

Isi................................................................dm3
Alat-alat perlengkapan menurut Stoomverordening 1930 telah ada :
……… tingkap pengaman, dimuati dengan bobotan langsung/pegas tidak langsung, garis
tengah.....mm; tinggi cincin-cincin pengatur : kanan .... mm, kiri..... mm.

……… pipa pengaman diameter = ........................... mm, panjang ...................... m.

……… pedoman tekanan pakai/tidak pakai tanda tekanan tertinggi yang diizinkan,
mempunyai/tidak mempunyai pipa penghubung berisi air, mempunyai/tidak
mempunyai plendes coba, dengan/tidak dengan kerangan cabang tiga.

……… gelas pedoman pakai/tidak pakai kerangan sembur dipasang/tidak dipasang pada
satu kolom bersama

……… cerat duga

……… sumbat timah.

……… suling tanda bahaya (Blacksfluit) atau alat lain berupa……………..

……… tanda batas air terendah, letaknya ....................................cm di atas garis api.

……… kerangan/tingkap pembuang, dibuat dari bahan :............................

tidak langsung/langsung dipasangkan

……… lobang lalu orang : ................. lobang untuk cuci/pemeriksaan.

……… katup menutup sendiri pada lobang pengisi.

............ kerangan pembuang air/tekanan.

Kerangan-kerangan pakking dengan lobang terusan diameter > 30 mm ternyata

 tidak ada
telah /belum diberi penjamin
Alat-alat pengisi : ........................pompa jalan; ................................... pompa uap;
............................. pompa tangan; ....................................................pompa keong;
.................................... injektur.
kerangan tersendiri dengan
masing-masing mempunyai rumah tingkap kerangan coba.
penutup bersama tidak dengan

Pelat nama bertuliskan : ..............................................

...............................................................
...............................................................
Belum
dicap : ………… ………….
Telah
………… ………….

Catatan : ……………………………………………….
 Lampiran 2 Bentuk 1

Izin Penggunaan Pesawat Uap No. ………………………

sesuai
Ketel uap tersebut dengan gambar rencana yang diperiksa dan disetujui oleh
tidak sesuai
Kemnakertrans RI cq Ditjen Binwasnaker – Direktorat Pengawasan Norma Keselamatan
dan Kesehatan Kerja dan mendapat nomor pengesahan gambar rencana :
……………………………..

UKURAN-UKURAN PESAWAT UAP DAN BAGIAN-BAGIANNYA :

1. D R U M – D R U M : panjang, tinggi, garis tengah, tebal plat, penguatan dan lain-lain

(ukuran dalam millimeter)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…

bahan : ……………..…sertifikat No. ……….…….. tgl. ….………….. …(terlampir).

anak ketel :……………………………………………………………………………...

leher ketel :………………………………………………………………………….......

bahan : ……………..…sertifikat No. ……………... tgl. …………………(terlampir).

2. Peti/lorong/dapur api : panjang, lebar, tinggi, tebal plat, penguatan, dan lain-lain
…….………………………………………………………………………………………….
………………….………………………………………………………………………………
…………………………….……………………………………………………………………
 ……………………………………….…………………………………………………………
………………………………………………………………………….
bahan : ………….......... sertifikat No. ………………tgl…….…………... (terlampir).

3. Ruang nyala : panjang, lebar, tinggi, tebal plat, penguatan dan lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…….………………….………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
bahan : …………………sertifikat No. ………………tgl……….………... (terlampir).

4. Salut peti api : ukuran-ukuran dan tebal plat ……………………………….…………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

bahan : …………….…sertifikat No. …………………tgl…………………(terlampir).

5. Ruang asap : ukuran-ukuran, tebal plat dan lain-lain ……………………………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

bahan : ………………sertifikat No. ………………tgl………………… ..(terlampir).

6. Kamar uap (dome) : ukuran-ukuran, tebal plat dan lain-lain

…………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………
…………….……………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………
bahan : …………………sertifikat No. ………..……tgl………...…………(terlampir).

7. Pipa-pipa api, pipa-pipa penahan, pipa-pipa air dan pipa-pipa pengeringan uap :
a. banyak garis tengah luar/dalam, panjang antara dinding-dinding pipa api/air atau
kas air (waterkast), dan lain-lain ……………………………………………..
………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………..………………………
 ………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………..……………………

bahan : …………………sertifikat No.…………………tgl………...……(terlampir).

b. Cara memasangnya :
……………………………………………………………………..…………………..…
………………………………………………………………………………..……...…..
………………………………………………………………………………….................
..................................................................................................................

Bila ketel mempunyai pasangan tembok, supaya disebut juga adanya dapur
(vuurhaard) lorong asap, pintu-pintu geseran (schuiven), book api, tempat abu, dan
lain-lain
…………………………………................................................................................…
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan pada tanggal ……………………………………………. 20…… di

…………………………………………………….. karena ……………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksa/Penguji,

Pegawai Pengawas Spesialis

Pesawat Uap dan Bejana Tekan

………………………………………
NIP………………………………….

Hasil pemeriksaan pada tanggal ……………………………………………. 20…… di

…………………………………………………….. karena ……………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Pemeriksa/Penguji,

Pegawai Pengawas Spesialis

Pesawat Uap dan Bejana Tekan

………………………………………
NIP………………………………….