IJIN KERJA PANAS

FORM : ( HOT WORK PERMIT )

A. Diberikan kepada : …………………………………………………………………………….. Nomor : …………………………………….
B. Dasar permohonan : ……………………………………………………………………….…….. Tanggal : …………………………………….
C .Masa berlaku IJIN ini : DIPERLUKAN UNTUK SETIAP PEKERJAAN YANG
Dari : Tanggal …………………………s/d Tanggal …………………….. MENGGUNAKAN SUMBER API TERBUKA ATAU YANG
Jam ………………… WIB s/d Jam ……………………. WIB . BISA MENIMBULKAN BUNGA API.
D. Lokasi pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Uraian pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SAFETY CHECK LIST YA TIDAK K E T E R A N G A N
F. Peralatan tersebut sesungguhnya telah :
1. Dibebaskan dari tekanan. ………. ………. ………… ……………………………………………………
2. Dikosongkan ………. ………. ………………………………………………………………
3. Di-isolasi dengan :  blank .……… ………. ………. ………………………………………………………………
 dilepas. ………. ……….
………………………………………………………………
 kerangan/kran dikunci. ………. ……….
 diberi label. ………………………………………………………………
4. Disemprot denga uap panas / purging. ………. ………. ………………………………………………………………
5. Di-dorong / flush dengan air. ………. ………. ……………………………………………………………….
6. Dianginkan secara alamiah/ mekanis. ………. ……….

G. 1. Semua saluran pembuangan dan kerangan pada jarak 5 meter

dari tempat pekerjaan telah ditutup. ………. ………. ………………………………………………………………
2. Bahan yang mudah terbakar telah disingkirkan. ………. ………. ………………………………………………………………
3. Stand by alat pemadam api yang sesuai. ………. ………. ………………………………………………………………
4. Stand by petugas pemadam kebakaran. ………. ……….
………………………………………………………………
5. Semua peralatan las telah ditempatkan pada posisi yang aman, ………. ……….
u/las listrik dipasang bonding dan ditanahkan / arde. ………………………………………………………………
………. ……….
6. Pekerjaan harus dibasahi terus dengan air. ………. ………. ………………………………………………………………
7. Perlu IJIN Kerja yang lainnya. ………. ……………………………………………………………….
……….
8. Semua mesin : diesel, kompressor telah ditempatkan pada
……………………………………………………………….
lokasi yang aman. ………. ……….

H. Semua pesawat penggerak ( prime mover ) telah diisolasi terhadap :

………………………………………………………………
1. Sumber tenaga listrik dan diberi label. ………. ………. ………………………………………………………………
2. Sumber tenaga lainnya . ………. ………. ………………………………………………………………

I. Arah angin perlu diperhatikan. ………. ………. ………………………………………………………………

Perlu pemeriksaan ulang gas ……………………………………….. ………. ………. ………………………………………………………………

J. Pekerjaan yang dilakukan diketinggian lebih dari 2 meter telah

dilengkapi dengan :
a. Perlengkapan pengaman ………. ………. ………………………………………………………………
b. Alat Pelindung Diri (safety belt) ………. ………. ………………………………………………………………
c. Perancah/tangga ………. ………. ………………………………………………………………

K. REKOMENDASI IZIN KERJA : LIHAT LAMPIRAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

L. GAS TEST GAS MUDAH GAS O2

Pakaian pelindung / alat keselamatan yang diperlukan : …
TERBAKAR  ……………………………………………………………...
BERACUN
……………………………………………………………….
PEMBACAAN …………..% L.E.L .…..……..%
 ……………………………………………………………….
WAKTU ……..………..WIB. ……….WIB. ….…….WIB. ………………………………………………………………..
NAMA PETUGAS ………………………………………………………………..
T. Tangan
M. ISOLASI LISTRIK OLEH : ……………………………………….. No. ………………………… Tanda tangan Jabatan : ………………………………
……………………………
N. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan keadaannya Izin ini menjamin untuk dimulain ya Pekerjaan Panas.
………………………….
NAMA : ……………………………. TANDA TANGAN : JABATAN : ……………………………… (PEJABAT PEMBERI IJIN)
O. Saya telah memahami semua tindakan pencegahan dan akan menghubungi Pejabat Operasi yang berwenang bila pekerjaan telah selesai.
: ………………………….

NAMA : ……………………………. TANDA TANGAN JABATAN : ……………………………… ( PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN ).

PERPANJANGAN :
DARI SAMPAI DENGAN TANDA TANGAN
TANGGAL JAM TANGGAL JAM K3LL PEMBERI KERJA

GAS TEST ULANG :

GAS MUDAH TERBAKAR GAS BERACUN OKSIGEN
TANGGAL TANGGAL PEMBACAA TANGGAL PEMBACAAN
PEMBACAAN TANDA TANDA TANDA
JAM TANGAN JAM N JAM %
% L.E.L TANGAN TANGAN
%/

PERHATIAN :

SETIAP PEKERJAAN SEDANG / DALAM PELAKSANAAN DAPAT SAJA DIHENTIKAN SEWAKTU-

WAKTU OLEH PETUGAS PENGAWAS YANG BERWENANG DENGAN MEMBERIKAN ALASAN
DAN PERTIMBANGAN YANG DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN DAN MENENTUKAN
LAMANYA WAKTU PENGHENTIAN PEKERJAAN .