NO. MR : …………………………………………………..

FORMULIR KOMUNIKASI Nama : …………………………………………………..

EFEKTIF ATAU SERAH TERIMA Tgl Lahir : …………………………………………………..
PASIEN VIA TELPON Jam Masuk : …………………………………………………..
PUSKESMAS
SEMPOL

Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)
SITUATION

Tanggal : ………………………………………. Tanggal : ……………………………………….

s
….. Jam : ….. Jam :
……………………………………….….. Nama Petugas ……………………………………….….. Nama Petugas
: ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan
: ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama
: ……………………………………….….. : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………

Diagnosa : Diagnosa :
…………………………………………………….. Tingkat …………………………………………………….. Tingkat
Kesadaran : ……………... GCS : ………..… Tanda- Kesadaran : ……………... GCS : ………..… Tanda-
tanda Vital : anda Vital :
TD : …………….…mmHg HR : ……………….. TD : …………….…mmHg HR : ………………..
…….x/mnt o
…….x/mnt o
RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 :
……….% ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………... Oksigenasi Terpasang : …………………………...

….lt/mnt ….lt/mnt
BACKGROUND

B
Infus : Infus :
…………………………………………………………… ……………………………………………………………

Alat yang Alat yang

terpasang: terpasang:
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Ther Ther
api: api:
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
….. …..
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
….. …..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Diagnost Diagnost
ik : ik :
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSES

A
MENT

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan (Tuliskan
Advis/saran) : Advis/saran) :
T T
………………………………………………………… …………………………………………………………
… …
………………………………………………………… …………………………………………………………
RECOMENDATION

R
… …
B ………………………………………………………… B …………………………………………………………
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran
a a
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang Petugas yang Petugas yang
menyerahkan/melapor menerima/menerima menyerahkan/melapor menerima/menerima
kan laporan kan laporan

…………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

TTD & Nama TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
**) Beri tanda √ pada pilihan
 SITUATION Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)

Tanggal : ……………………………………….….. Tanggal : ……………………………………….…..

s
Jam : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….…..
Nama Petugas : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….…..
Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….…..
Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………….. Diagnosa : ……………………………………………………..

Tingkat Kesadaran : ……………... GCS : ………..… Tingkat Kesadaran : ……………... GCS : ………..…
Tanda-tanda Vital : Tanda-anda Vital :
TD : …………….…mmHg HR : ……………….. TD : …………….…mmHg HR : ………………..
…….x/mnt o
…….x/mnt o
RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….% RR : ……..……x/mnt T : ………… C SpO2 : ……….%

Oksigenasi Terpasang : …………………………... Oksigenasi Terpasang : …………………………...….lt/mnt

….lt/mnt
Infus :
Infus : ……………………………………………………………
BACKGROUND

……………………………………………………………

B
Alat yang terpasang:
Alat yang terpasang: …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Therapi:
Therapi: …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Diagnostik :
Diagnostik : Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr
Thorax : …………………... lbr USG : …………….……….lbr EKG : …………………….. lbr …………………………….
EKG : …………………….. lbr ……………………………. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal :
Hasil Lab Abnormal : .…………………………………………………………………..
.………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ...…………………………………………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSES

A
MENT

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis / saran) (Tuliskan Advis / saran)
: :
T T
1. …………………………. 4 …………………………. 1. …………………………. 4 ………………………….
2. …………………………. 5 …………………………. 2. …………………………. 5 ………………………….
RECOMENDATION

B B

R
Bacakan Kembali Advis/saran Bacakan Kembali Advis/saran
a a
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’ K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang Petugas yang Petugas yang Petugas yang
menyerahkan/melaporkan menerima/menerima laporan menyerahkan/melaporkan menerima/menerima
laporan

…………………….. …………………….. ……………………..

……………………..
TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas
TTD & Nama Jelas