NO. MR : …………………………………………………..

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF Nama : …………………………………………………..

ATAU SERAH TERIMA PASIEN Tgl Lahir : …………………………………………………..
UPTD PUSKESMAS VIA TELPON Jam Masuk : …………………………………………………..
SAGARANTEN

Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)
SITUATION

Tanggal : ……………………………………….….. Tanggal : ……………………………………….…..

s
Jam : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….…..
Nama Petugas : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….…..
Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….…..
Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………….. Diagnosa : ……………………………………………………..

Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital: Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR.....................................x/mnt TD: …………….…mmHg HR.....................................x/mnt
RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2..................% RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2..................%

Oksigenasi Terpasang........................................................lt/mnt Oksigenasi Terpasang........................................................lt/mnt

Diet : Diet :
BACKGROUND

Oral : Jenis ………….……… Frekuensi............................./hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi............................./hari

NGT/OGT : ……………….… Frekuensi............................/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi............................/hari

B
Infus: …………………………………………………………… Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang: Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3…………………. 1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: Therapi:
1. …………………………… 3………………………………… 1. …………………………… 3…………………………………
2. …………………………… 4………………………………… 2. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG.......................................lbr Thorax : …………………... lbr USG.......................................lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
1. ………………….………..… 3……………………………… 1. ………………….………..… 3………………………………
2. ………………….………..… 4……………………………… 2. ………………….………..… 4………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSES

A
MENT

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :
RECOMENDATION

T 1. …………………………. 4 …………………………. T 1. …………………………. 4 ………………………….

2. …………………………. 5 …………………………. 2. …………………………. 5 ………………………….
3. …………………………. 6 …………………………. 3. …………………………. 6 ………………………….
B B
a Bacakan Kembali Advis/saran a Bacakan Kembali Advis/saran

R K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

**) Beri tanda √ pada pilihan

 Serah Terima Laporan Via Telp **) Serah Terima Laporan Via Telp **)
SITUATION
Tanggal : ……………………………………….….. Tanggal : ……………………………………….…..

s
Jam : ……………………………………….….. Jam : ……………………………………….…..
Nama Petugas : ……………………………………….….. Nama Petugas : ……………………………………….…..
Ruangan : ……………………………………….….. Ruangan : ……………………………………….…..
Keluhan Utama : ……………………………………….….. Keluhan Utama : ……………………………………….…..
……………..……………………………………………………… ……………..………………………………………………………

Diagnosa : …………………………………………………….. Diagnosa : ……………………………………………………..

Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .…… Tingkat Kesadaran ……… GCS: E …….. M …..… V .……
Tanda-tanda Vital: Tanda-tanda Vital:
TD: …………….…mmHg HR.....................................x/mnt TD: …………….…mmHg HR.....................................x/mnt
RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2..................% RR : ……..……x/mnt T : …………oC SpO2..................%

Oksigenasi Terpasang........................................................lt/mnt Oksigenasi Terpasang........................................................lt/mnt

Diet : Diet :
BACKGROUND

Oral : Jenis ………….……… Frekuensi............................./hari Oral : Jenis ………….……… Frekuensi............................./hari

NGT/OGT : ……………….… Frekuensi............................/hari NGT/OGT : ……………….… Frekuensi............................/hari

B
Infus: …………………………………………………………… Infus: ……………………………………………………………

Alat yang terpasang: Alat yang terpasang:

1……….………….. 2………………………3…………………. 1……….………….. 2………………………3………………….

Therapi: Therapi:
3. …………………………… 3………………………………… 3. …………………………… 3…………………………………
4. …………………………… 4………………………………… 4. …………………………… 4…………………………………

Diagnostik : Diagnostik :
Thorax : …………………... lbr USG.......................................lbr Thorax : …………………... lbr USG.......................................lbr
EKG : …………………….. lbr ………………………………… EKG : ………………………. lbr …….…………………………
………………………………………………. …………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal : Hasil Lab Abnormal :
3. ………………….………..… 3……………………………… 3. ………………….………..… 3………………………………
4. ………………….………..… 4……………………………… 4. ………………….………..… 4………………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSES

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :

A
MENT

Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklist bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tuliskan Advis/saran) : (Tuliskan Advis/saran) :
RECOMENDATION

T 4. …………………………. 4 …………………………. T 4. …………………………. 4 ………………………….

5. …………………………. 5 …………………………. 5. …………………………. 5 ………………………….
6. …………………………. 6 …………………………. 6. …………………………. 6 ………………………….
B B
a Bacakan Kembali Advis/saran a Bacakan Kembali Advis/saran

R K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’

Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan ‘Benar?’
Petugas yang
menyerahkan/melaporkan
Petugas yang
menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas