PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTAKULON
Jalan Diponegoro No. 176 Telp (0332) 427087 Bondowoso
Email : pkmkotakulon18@gmail.com
KECAMATAN BONDOWOSO
BONDOWOSO
Kode Pos : 68213
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF – UPTD PUSKESMAS KOTAKULON
⃝ Serah Terima ⃝ Laporan via telepon**) ⃝ Serah Terima ⃝ Laporan via telepon**)
Tanggal/Jam : ………………….(.............) Tanggal/Jam : ………………….(.............)
SITUATION

Nama petugas : …………………..………… Nama petugas : …………………..…………

S
Nama pasien : …………………..………… Nama pasien : …………………..…………
Ruangan : ……………………..……… Ruangan : ……………………..………
Keluhan utama : ………………………..…… Keluhan utama : ………………………..……
………………………………………………..….. ………………………………………………..…..
Diagnosa : ………………………………………… Diagnosa : …………………………………………
Tingkat Kesadaran : ……………… GCS : ……..... Tingkat Kesadaran : ……………… GCS : …….....
TD : ……… mmHg; HR : ……x/m; RR : …… TD : ……… mmHg; HR : ……x/m; RR : ……
x/m T : ……oC; SpO2 : ……%; O2 terpasang …… x/m T : ……oC; SpO2 : ……%; O2 terpasang ……
BACKGROUND

L/m Alat yang terpasang : L/m Alat yang terpasang :

⃝ Infus ..........................................⃝ NGT/OGT ⃝ Infus ..........................................⃝ NGT/OGT
B ⃝ Kateter, urin output .................cc/jam ⃝ Kateter, urin output .................cc/jam
Terapi : …………………………………………….. Terapi : ……………………………………………..
…………………………………………………….... ……………………………………………………....
……………………………………………………… ………………………………………………………
Diagnostik : Diagnostik :
⃝ EKG : …………… ⃝ Thorax : ………………... ⃝ EKG : …………… ⃝ Thorax : ………………...
⃝ USG : ……………. ⃝ Lab : …………………… ⃝ USG : ……………. ⃝ Lab : ……………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN :
ASSESS
-MENT

Checklist bila sudah dilakukan (laporan via telepon)** Checklist bila sudah dilakukan (laporan via telepon)**
RECOMMENDATION

T (Tuliskan advis / saran) T (Tuliskan advis / saran)

1 ………………… 3 …………………… 1 ………………… 3 ……………………
2 ………………… 4 …………………… 2 ………………… 4 ……………………
R Ba Bacakan Kembali advis/saran B Bacakan Kembali advis/saran
K Konfirmasi ulang dengan menanyakan benar”? Ka Konfirmasi ulang dengan menanyakan benar”?
Penerima Instruksi Pemberi Instruksi Penerima Instruksi Pemberi Instruksi