FORMAT PENGKAJIAN IGD PUSKESMAS

No RM : Tanggal masuk : ............................................

Jam : ............................................
Nama : Cara masuk : ...........................................................
Agama : ........................... Jenis Kartu : ............................................
Pekerjaan : No. Kartu :
Umur : ...........................
pendidikan :
IDENTITAS

........................... ............................................
Jenis Kelamin : Dx. Medis :
............................................
Status : Sum. Informasi :
........................... ............................................
Perkawinan Alamat :
............................................
...........................

...........................

...........................

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
Tanda-Tanda Vital TD : ................mg/dl S : ....... 0 C P : .........x/m N : ..............x/m
ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .......................................................................................................

Riwayat keluhan : .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jenis Kasus :  Bedah  Non Bedah
Diagnosa
AIRWAY
Inefektif jalan nafas b/d...........
Jalan nafas :  Paten  Tidak paten Kriteria hasil : ..........
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing Intervensi :
 Normal 1. Manajemen airway
Suara nafas :  Normal  Snoring  Gurgling 2. Pengambilan benda asing dengan forcep
PRIMER SURVEY

Keluhan lain : ......................... 3. .....................

4. ....................
Diagnosa :
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d........
2. Kerusakan pertukaran gas b/d.....
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria hasil :.................................
Irama nafas :  Cepat  Dangkal Intervensi :
 Normal 1. Pemberian terapi oksigen ...l/m via..........
Retraksi otot dada :  Ada  Normal 2. Atur posisi baring : semifowler
Sesak nafas :  Ada  Normal 3. Pemberian obat bronkodilator
Keluhan lain :  ............................. 4. ..............................................
Diagnosa
CIRCULATION 1. Penurunan curah jantung b/d.....
2. Inefektif perfusi jaringan b/d ......
Nadi  Teraba  Tidak teraba Kriteria hasil :............
Sianosis  Ya  Tidak Intervensi :
CRT  <2 detik  >2 detik 1. Lakukan CPR
Pendarahan  Ya  Tidak 2. Kontrol perdarahan
3. .....................
Keluhan lain  ..........................
4. .....................
DISABILITY
GCS E : ............
PRIMER

V : .............
M : ............
Skor : .........
 S EKSPOSURE
U Perdarahan :  Tidak  Ya,........................................
R Fraktur :  Tidak  Ya,........................................
V Parese :  Tidak  Ya,........................................
E Plegi :  Tidak  Ya,........................................
Y PENGKAJIAN NYERI (lingkari daerah yang tepat untuk menggambarkan nyeri)

Lokasi nyeri : .................................

Skala nyeri : .................................

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN SOAP

JAM S : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
O: ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
A : ...................................................................................
P : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
DISCHARGE PLANNING Tanda tangan
1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
 Sembuh
 Rujuk
 Pulang paksa Dokter Perawat UGD
 Lari
 Meneruskan dengan rawat jalan
 Meneruskan dengan rawat inap
 Meninggal dunia

2. Kontrol
Waktu : ........... (Dr. .................................) ( )
Tempat : .........

3. Lanjutan keperawatan :

4. Aturan diet/nutrisi

5. Obat yang di minum

6. Lain-lain....