Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
Jln.Angkota No.1 97566
Email: pkmkairatu@gmail.com

SKRINING PENYAKIT DM

Nama : …………………….
Umur : …………………….
Alamat : …………………….
No HP/Telp : …………………….

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK

1 Apakah nafsu makan Anda meningkat akhir-akhir ini?


2 Apakah Anda lebih sering buang air kecil?
3 Apakah Anda sering merasa haus?
4 Apakah berat badan Anda menurun meskipun nafsu makan besar?
5 Apakah belakangan ini Anda merasa lelah sepanjang hari?
Apakah Anda merasa kesemutan di kaki dan jari-jariatau ada sensasi mati
6
rasa?
7 Apakah Anda mengalami infeksi lebih sering daripada sebelumnya?
8 Apakah penglihatan Anda menjadi kabur?
9 Apakah luka di tubuh Anda lama sembuh?
10 Apakah Anda sering uring-uringan atau depresi akhir-akhir ini?
JUMLAH
KESIMPULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN (TES DARAH)

Anda mungkin juga menyukai