DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR

UPTD PUSKESMAS RITAEBANG

ASUHAN KEPERAWATAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Tanggal Masuk UGD : Jam Masuk UGD : WITA

Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian : WITA

No RM : Nama Kartu :
Nama Lengkap : No Kartu :
IDENTITAS

Umur : Penanggung Jawab :

Jenis Kelamin : Hubungan dengan pasien :
Alamat : Alamat Penanggung Jawab :
Pekerjaan : No Tlp/HP Penanggung Jawab :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Diagnosa Medis :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
0
Tanda-Tanda Vital: TD: mmHg, Suhu: C, RR: x/mnt, Nadi: x/mnt
PRIMER SURVEY

ANAMNESA UMUM
Keluhan Utama:

Alasan Masuk UGD:

Riwayat Alergi: ¨ Ya…………………………….......¨ Tidak

Jenis Kasus: ¨ Bedah ¨ Non Bedah
Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
AIRWAY berhubungan dengan…………............................................
Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten Tujuan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi/berkurang setelah
dilakukan tindakan keperawatan
Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Darah
selama……………………….....................................
¨ Benda Asing ¨ Sputum Kriteria Hasil: Jalan nafas paten, sesak berkurang, suara nafas normal,
TTV normal,………………………………………………………………...
Suara Nafas : ¨ Normal ¨Gargling
Intervensi:
¨Stridor ¨Ronchi ¨ Wheezing 1. Manajemen airway
2. Berikan posisi kepala 30-45 0
¨Crowing ¨Crackles ¨ Snoring
3. Auskultasi suara nafas
Keluhan Lain: 4. Lakukan penghisapan lendir/sputum
5. Observasi TTV (Tekanan Darah, Nadi, RR, dan Suhu)
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen…….liter/menit
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
 Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan
dengan…………………………………………………………...................
BREATHING Diagnosa Keperawatan: Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan……………………………………………………………………..
Gerakan dada : ¨ Simetris ¨ Asimetris Tujuan: Ketidakefektifan pola pernafasan, Gangguang pertukaran gas
berkurang/teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal
selama……………………….....................................
Sesak Nafas : ¨ Ada ¨ Tidak ada Kriteria Hasil: Pola nafas efektif, TTV dalam batas normal, pasien tidak
sesak, suara nafas normal, retraksi otot dada normal, tidak ada cuping
Pola Nafas : ¨ Eupnea ¨ Hiperventilasi
hidung,
¨ Hipoventilasi ¨Air Trapping ¨ Apneu ………………………………………………………………........................
............................................................................................................
¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ¨ Tachipnea
Intervensi:
¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes 1. Berikan posisi semi fowler
2. Observasi tanda-tanda sianosis
Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ Normal
3. Observasi karakterisik pernafasan (pola nafas, irama nafas, dan suara
Cuping hidung : ¨ Ada ¨ Tidak ada nafas)
4. Observasi TTV (Tekanan Darah, Nadi, RR, dan Suhu)
Suara Nafas : ¨ Normal ¨Gargling
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
¨Stridor ¨Ronchi ¨ Wheezing oksigen…….liter/menit
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
¨Crowing ¨Crackles ¨ Snoring
Frekuensi Pernafasan : .................. x/mnt
Keluhan Lain:
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan: Penurunan curah jantung berhubungan

dengan……………………………………………………………………..
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan………………………………………………………………………

Nadi : ¨ Teraba Kuat/Lemah Tujuan: Penurunan curah jantung, Gangguan perfusi jaringanr
teratasi/berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan
¨ Tidak teraba
selama……………………….........................................................................
Akral : ¨ Hangat ¨ Dingin Kriteria Hasil:
………………………………………………………………........................
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak
........................................................................................................................
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik Intervensi:
1. Lakukan CPR
Perdarahan : ¨ Ya, Lokasi…………………...
2. Kaji kualitas nadi
Jumlah:±……….ml ¨ Tidak ada 3. Auskultasi suara nafas dan suara jantung
4. Observasi tanda-tanda sianosis
Pucat : ¨ Ya ¨ Tidak
5. Elevasi kaki bila perlu
Kehilangan cairan : ¨ Diare ¨ Muntah 6. Observasi warna kulit, kelembapan, turgor kulit dan CRT
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
¨ Luka bakar ....%
cairan……………………………………………………………………
Kelembapan : ¨ Lembab ¨ Kering 8. Catat intake dan output
9. Observasi TTV (Tekanan Darah, Nadi, RR, dan Suhu)
Turgor Kulit : ¨ Elastis ¨ Tidak Elastis
10. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Frekuensi Nadi :…….x/mnt oksigen…….liter/menit
11. Kaji keluhan pasien (pusing, lemah)
Tekanan Darah :…......mm/Hg
12. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan
MAP :…….mm/Hg Laboratorium…………………………………………………………..
13. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
Keluhan Lain:
 Diagnosa Keperawatan:

DISABILITY
Kesadaran: ¨ CM ¨ Apatis ¨ Delirium Tujuan:
Kriteria Hasil:
¨ Somnolen ¨ Sopor ¨ Semi koma ¨ Koma
Intervensi:
GCS : ¨ Eye ... ¨ Verbal .. ¨ Motorik ..... 1.
Skor GCS :.................
Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨
Midriasis
Refleks Cahaya:
Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

EXPOSURE

Perdarahan:¨ Ya…………………………… Tujuan:

¨ Tidak
Fraktur :¨ Ya…………………………. Kriteria Hasil:
¨ Tidak
Intervensi:
Parase :¨ Ya…………………………… 1.
¨ Tidak
Plegi :¨ Ya……………………………
¨ Tidak

Pengkajian Nyeri (Lingkari daerah yang mengalami nyeri)

Lokasi Nyeri :

Skala Nyeri Aktivitas/Istirahat :

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Saat Ini: Tujuan:

Kriteria Hasil:
Medikasi sebelum dibawa ke RS :
Intervensi:
Riwayat Penyakit Sebelumnya: 1.
¨ DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru
¨ Lainnya………………………………………….
Tahun : Medikasi :

Makan Minum Terakhir:

Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
TD : N: S: RR :
Diagnosa Keperawatan:
SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher: ¨ ada keluhan ¨ tidak ada Tujuan:
keluhan
Kriteria Hasil:
Inspeksi :
Intervensi:
Palpasi :
1.
Dada: ¨ ada keluhan ¨ tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen: ¨ ada keluhan ¨ tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis: ¨ ada keluhan ¨ tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Ektremitas Atas/Bawah: ¨ ada keluhan ¨ tidak ada
Inspeksi :
Palpasi :
Neurologis : ¨ ada keluhan ¨ tidak ada
Nama dan Tanda Tangan Perawat yang Mengkaji:

( )
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI NAMA & TANDA TANGAN

DISCHARGE PLANNING

1. Dipulangkan dari Puskesmas dalam keadaan: ¨Sembuh ¨ Rujuk ¨ Pulang Paksa ¨ Kabur
¨ Rawat Jalan ¨ Rawat Inap ¨ Meninggal Dunia
2. Kontrol:

Tanggal Kontrol :

Tempat : EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

TANGGAL JAM EVALUASI NAMA & TANDA TANGAN
3. Diet:
S:
4. Obat yang Diminum:

O:
5. Lain-lain:

A:

P:
NAMA & TANDA TANGAN

Dokter, Perawat UGD,

(dr ) ( )