No.

RM :
NAMA :
INFORMASI TINDAKAN
TANGGAL LAHIR :
SEDASI
NIK :
RUANG/ KELAS :

Definisi Sedasi
Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresi dari sitem saraf pusat sehingga
memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama sedasi pasien akan mengalami penurunan Kesadaran. Fungsi
pernafasan dan cardiovaskuler masih dalam keadaan baik dan dipertahankan.

Tujuan dilakukan sedasi adalah

Mengurangi kecemasan, memberikan efek tenang agar dapat membantu berjalannya prosedur dan memfasilitasi
pengalaman yang membuat pasien merasa nyaman.
1. Meminimalisir cidera selama prosedur
2. Memberikan kondisi lingkungan yang ideal bagi tindakan yang memerlukan sedasi

Macam sedasi
1. Sedasi ringan / minimal (anxiolysis): kondisi di mana pasien masih dapat merespon dengan normal terhadap
stimulus verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi dapat terganggu , ventilasi dan fungsi kardiovaskuler
tidak terpengaruh.
2. Sedasi sedang / moderat (pasien sadar) : suatu kondisi depresi tingkat Kesadaran dimana pasien memberikan
respon terhadap stimulus sentuhan. Tidak diperlukan intervensi untuk mempertahankan potensi jalan napas,
dan ventilasi spontan masih adekuat. Fungsi kardiovaskuler biasanya terjaga dengan baik
3. Sedasi berat / dalam : suatu kondisi depresi tingkat Kesadaran dimana pasien memberikan respon stimulus
berulang / nyeri. Fungsi ventilasi spontan dapat terganggu / tidak adekuat. Pasien mungkin membutuhkan
bantuan untuk mempertahankan potensi jalan napas. Fungsi kardiovaskuler pada umumnya terjaga dengan
baik.

Persiapan Sedasi
1. Pasien dipuasakan, cairan jernih 2 jam, air susu ibu 4 jam, susu formula/ segar 6 jam, makan ringan 6 jam,
makan berat 8 jam
2. Pasang IV line atau infus

Efek Samping
1. Mual, muntah, menggigil, pusing, mengantuk, aspirasi (masuknya isi lambung ke dalam jalan napas ) dapat
terjadi pada pasien tidak puasa
2. Depresi nafas dan terganggunya system kardiovaskuler
3. Gangguan pernafasan bisa spasme laring, kejang jalan napas bawah (spasme bronkus) dari ringan hingga berat
yang dapat menyebabkan henti jantung
4. Alergi / hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat/ fatal
5. Komplikasi akan meningkat pada pasien usia < 1 tahun, umur lanjut, pasien dengan penyakit penyerta
(jantung, ginjal, hati, saraf, paru, endokrin, dll)

Madiun, ………………………………………, pk.…………………….

Dokter Pasien/ wali/ keluarga

(…………………………………) (………………….………………….)
 PERSETUJUAN TINDAKAN SEDASI
Selain mendapat informasi mengenai tindakan Sedasi, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………… Jenis Kelamin* : L / P
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………( KTP / SIM )*
Menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan SEDASI :
Terhadap pasien
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa :
1. Saya telah membaca penjelasan secara teliti tentang tindakan sedasi yang diberikan, mengerti, dan
menyetujui penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi yang
mungkin terjadi serta kelebihan atau kelemahan dari setiap jenis pilihan pembiusan yang dapat dilakukan,
serta telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dengan dokter
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun ini merupakan suatu kerja team
(termasuk dokter dan perawat anestesi ) dan bahwasannya anestesi untuk tindakan operasi ini akan
dilakukan di bawah pengawasan dokter…………………………………………….
3. Saya mengerti bahwa tindakan sedasi mengandung beberapa resiko, termasuk perubahan tekanan darah,
reaksi obat (alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf serta komplikasi lain yang
juga mungkin terjadi, bahkan kematian.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa ilmu kedokteran (termasuk anastesi) bukan merupakan ilmu
pengetahuan yang pasti dalam prakteknya, sehingga tidak ada seorangpun yang dapat menjanjikan atau
menjamin sesuatu yang berhubungan dengan praktek ilmu kedokteran (termasuk anestesi/ sedasi)
5. Saya mempunyai kewajiban untuk memberikan kepada dokter mengenai semua penyakit dan obat yang
saya/pasien minum seperti aspirin, pengencer darah, kontrasepsi, obat-obat flu, narkotik, marijuana, kokain
dan lain-lain, mengingat hal-hal tersebut dapat menimbulkan komplikasi bagi anestesi /sedasi maupun
pembedahan.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, saya menjamin sepenuhnya bahwa tindakan saya untuk menyetujui tindakan
sedasi di atas adalah unutk mewakili kepentingan saya/pasien dan keluarga pasien, dan saya bertanggungjawab
sepenuhnya apabila terdapat pihak lain yang mengajukan keberatan atas persetujuan ini.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Madiun, …………………………….pk…….………..
Yang membuat pernyataan Saksi Keluarga Saksi Rumah Sakit

(………………………………) (………………………………) (………………………………)

 NO RM :
NAMA :
STATUS SEDASI TANGGAL LAHIR :
NIK :
RUANG/KELAS :
Keluhan Utaman / Diagnosis : Tanggal :
Tempat :
Tindakan :
PENILAIAN PRA SEDASI
BB : Kg TB : cm TD : Nadi : Suhu : SpO₂ :
Jalan Nafas : Mallampati Leher : Skala Nyeri :
Normal
Mulut Gigi Normal
Gigi Prominen Leher pendek
Dagu Kecil Gerak Leher
Terbatas

Riwayat Alergi : Ya Puasa : Makan terakhir

Tidak jam……….
Minum terakhir
jam………
IV line Tempat : Laboratutrium / Pemeriksaan Tindakan
Cairan : Penunjang : Mulai Selesei
cc/jam
PS ASA: 1 2 3 4 5 TK Kesadaran : Rencana Sedasi :
6 D
MONITORING SELAMA SEDASI
JAM

Pernafasan
O₂ L / menit
SpO₂
Skala Nyeri
TK₂ Kesadran

200

180
TD Sistolik ˅
160
TD Diastolik ˄
140
Nadi ●
120
Mulai sedasi O
100
Mulai
80
Op/Tindakan X
60

Catatan Pesenan Pasca Sedasi :