RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
Bed : …………………………
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENPRA
N DIAGNOSA
TANGGAL
O KEPERAWATAN
1 Penurunan curah jantung
Berhubungan dengan :
 respon fisiologis otot
jantung,
 peningkatan frekuensi,
dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi
sekuncup
Ruangan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan
kesadaran
: ………………………… No.
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th
No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………
TANGGAL NAMA
INTERVENSI
TERATASI /PARAF
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus alterans
8. Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor bunyi jantung
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
10. Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal
11. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
12. Monitor sianosis perifer
13. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017
 14. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………

RENPRA

N DIAGNOSA TANGGAL NAMA

TANGGAL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN TERATASI /PARAF
2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
inspirasi dan/atau ekspirasi Ventilation 2. Pasang mayo bila perlu
tidak adekuat  Respiratory status : Airway 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Faktor yang berhubungan : patency 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Hiperventilasi  Vital sign Status 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Penurunan Setelah dilakukan tindakan 6. Berikan bronkodilator ……….
energi/kelelahan keperawatan selama…. 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Perusakan/pelemahan Pasien menunjukan 8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
muskuloskletal keefektifan pola napas, 9. Monitor respirasi dan status O2
 Obesitas dibuktikan dengan :
10. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Kelelahan otot 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
pernafasan Kriteria Hasil :
12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Hipoventilasi sindrom  Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas 13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Nyeri 14. Monitor vital sign
yang bersih, tidak ada
 Kecemasan sianosis dan dyspneu 15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk
 Disfungsi (mampu mengeluarkan memperbaiki pola nafas
Neuromuskuler sputum, mampu bernafas 16. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif
 Injuri tulang belakang dengan mudah, tidak ada 17. Monitor pola nafas
DS pursed lips)
 Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas
 Nafas pendek yang paten (klien tidak
DO merasa tercekik, irama
 Penurunan tekanan nafas, frekuensi pernafasan
inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 Penurunan pertukaran
udara permenit  Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
 Menggunakan otot
STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017
 pernafasan tambahan darah, nadi, pernafasan)
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat 
lama
 Penurunan kapasitas
vital respirasi < 11-
24x/menit

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………

RENPRA

N TANGGAL
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TERATASI
3 Perfusi jaringan tidak efektif
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
a. Renal
 Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
 Hematuria
 Oliguri/anuria
 Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
b. Gastro Intestinal  intrakranial (tidak lebih
 Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
 Nausea
 Distensi abdomen
 Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
c. Peripheral  dengan kemampuan
 Edema
 Tanda Homan positif
 Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
 Denyut nadi lemah atau
tidak ada
NAMA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
/PARAF
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
 Tissue Prefusion : cerebral perifer)
Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
a.       mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi 2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
 Tekanan systole
laserasi
dandiastole dalam
rentang yang 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
diharapkan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
 Tidak ada 6. Monitor kemampuan BAB
ortostatikhipertensi 7. Kolaborasi pemberian analgetik
 Tidak ada tanda tanda 8. Monitor adanya tromboplebitis
peningkatan tekanan 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
dari 15 mmHg)
b.       mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
 menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan
dengan benar
c.       menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 Diskolorisasi kulit utuh : tingkat kesadaran
 Perubahan suhu kulit mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
 Perubahan sensasi
 Kebiru-biruan
 Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
 Bruit
 Terlambat sembuh
 Pulsasi arterial berkurang
 Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
d. Cerebral
 Abnormalitas bicara
 Kelemahan ekstremitas
atau paralis
 Perubahan status mental
 Perubahan pada respon
motorik
 Perubahan reaksi pupil
 Kesulitan untuk menelan
 Perubahan kebiasaan
e. Kardiopulmonar 
 Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
 Penggunaan otot
pernafasan tambahan
 Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
 Abnormal gas darah arteri
 Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
 Bronkospasme
 Dyspnea
 Aritmia
 Hidung kemerahan

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 Retraksi dada
 Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan

:
 Hipovolemia
 Hipervolemia
 Aliran arteri terputus
 Exchange problems
 Aliran vena terputus
 Hipoventilasi
 Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
 Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
 Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
 Keracunan enzim
 Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
 Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
 menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………

RENPRA

N DIAGNOSA TANGGAL NAMA

TANGGAL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN TERATASI /PARAF
4 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b/d kongesti paru,  Respiratory Status : Airway Management
hipertensi pulmonal, Gasexchange 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
penurunan perifer yang  Respiratory Status : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mengakibatkan asidosis ventilation 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
laktat dan penurunan  Vital Sign Status 4. Pasang mayo bila perlu
curah jantung. Kriteria Hasil : 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Mendemonstrasikan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Definisi : Kelebihan atau peningkatan ventilasi dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
kekurangan dalam oksigenasi yang adekuat 8. Lakukan suction pada mayo
oksigenasi dan atau  Memelihara kebersihan 9. Berika bronkodilator bial perlu
pengeluaran paru paru dan bebas dari 10. Barikan pelembab udara
karbondioksida di dalam tanda tanda distress 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
membran kapiler alveoli pernafasan 12. Monitor respirasi dan status O2
 Mendemonstrasikan batuk
Batasan karakteristik : efektif dan suara nafas
 Gangguan yang bersih, tidak ada Respiratory Monitoring
penglihatan sianosis dan dyspneu
 Penurunan CO2 (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Takikardi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
dengan mudah, tidak ada
 Hiperkapnia tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
pursed lips)
 Keletihan  Tanda tanda vital dalam 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
 somnolen rentang normal 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017
 Iritabilitas 5. Catat lokasi trakea
 Hypoxia 6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
 kebingungan 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
 Dyspnoe dan suara tambahan
 nasal faring 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
 AGD Normal
9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 sianosis
 warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman) AcidBase Managemen
 Hipoksemia
 hiperkarbia 1. Monitro IV line
 sakit kepala ketika 2. Pertahankanjalan nafas paten
bangun 3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
 frekuensi dan 4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
kedalaman nafas 5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
abnormal 6. Monitor pola respirasi
Faktor faktor yang 7. Lakukan terapi oksigen
berhubungan : 8. Monitor status neurologi
 ketidakseimbangan 9. Tingkatkan oral hygiene
perfusi ventilasi
 perubahan
membran kapiler-
alveolar

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENPRA
N DIAGNOSA
TANGGAL
O KEPERAWATAN
5 Kelebihan volume cairan
b/d berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi
pulmonal
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
 Berat badan
meningkat pada waktu
yang singkat
 Asupan berlebihan
dibanding output
 Tekanan darah
berubah, tekanan
arteri pulmonalis
berubah, peningkatan
CVP
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
 Electrolit and acid base
balance
 Fluid balance
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
 Menjelaskanindikator
Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th
No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………
TANGGAL NAMA
INTERVENSI
TERATASI /PARAF
Fluid management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin  )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017
 nafas, dyspnoe/sesak kelebihan cairan 3. Monitor serum dan elektrolit urine
nafas, orthopnoe, 4. Monitor serum dan osmilalitas urine
suara nafas abnormal 5. Monitor BP, HR, dan RR
(Rales atau crakles), 6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
kongestikemacetan 7. Monitor parameter hemodinamik infasif
paru, pleural effusion
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
 Hb dan hematokrit BB
menurun, perubahan
9. Monitor tanda dan gejala dari odema
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular
positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Mekanisme
pengaturan melemah
 Asupan cairan
berlebihan
 -     Asupan natrium
berlebihan

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

 RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………

RENPRA

N TANGGAL
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TERATASI
6 Cemas b/d penyakit kritis, takut
kematian atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
 Anxiety control
 Coping
 Impulse control
Kriteria Hasil :
 Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
NAMA
INTERVENSI
/PARAF
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
7. Dorong keluarga untuk menemani anak
8. Lakukan back / neck rub
9. Dengarkan dengan penuh perhatian
10. Identifikasi tingkat kecemasan
11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

  Gelisah
 Insomnia
 Resah
 Ketakutan
 Sedih
 Fokus pada diri
 Kekhawatiran
 Cemas
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK
Jl. Iko Jatmiko No. 1 Rangkasbitung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
RENPRA
N DIAGNOSA
TANGGAL
O KEPERAWATAN
7 Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik :
 memverbalisasikan
adanya masalah,
 ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
 perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
 keterbatasan kognitif,
 interpretasi terhadap
informasi yang salah,
 kurangnya keinginan
14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Ruangan : ………………………… No. Bed : …………………………
Nama : ………………………… Usia : ………………………… th
No. RM/Register : ………………………… Diagnose Medis : …………………………
TUJUAN DAN KRITERIA TANGGAL NAMA
INTERVENSI
HASIL TERATASI /PARAF
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
 Kowledge : health penyakit yang spesifik
Behavior 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
menyatakan pemahaman dengan cara yang tepat
tentang penyakit, kondisi, 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
prognosis dan program 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
pengobatan 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
 Pasien dan keluarga tepat
mampu melaksanakan 7. Hindari harapan yang kosong
prosedur yang dijelaskan 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
secara benar dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mampu menjelaskan mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
kembali apa yang pengontrolan penyakit
dijelaskan perawat/tim 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
kesehatan lainnya. 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017
 untuk mencari informasi, opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 tidak mengetahui 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
sumber-sumber tepat
informasi. 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
 keterbatasan yang tepat
pengetahuan 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
penyakitnya, pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 tindakan yang dilakukan,
 obat obatan yang
diberikan, komplikasi
yang mungkin muncul
 perubahan gaya hidup

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017

STIKES FALETEHAN SERANG TAHUN 2017