SKRINNING GIZI AWAL DENGAN MST SKRINNING GIZI AWAL DENGAN MST

(MALNUTRITION SCREENING TOOL) (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

RSUD Dr. ADJIDARMO RSUD Dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung BAGI PERAWAT Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung BAGI PERAWAT
Kabupaten Lebak Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315 Tlp. (0252) 201313/201315

No Parameter Skor No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0 Tidak 0
Tidak Yakin (ada tanda : baju lebih longgar) 2 Tidak Yakin (ada tanda : baju lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak : Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1 - 5 kg 1 2 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2 7 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3 11 - 15 kg 3
> 15 kg 4 > 15 kg 4
Tidak Tahu berapa kg penurunannya 2 Tidak Tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan / kesulitan menerima makan ? nafsu makan / kesulitan menerima makan ?
Tidak 0 Tidak 0
Ya 1 Ya 1

Total Skor Total Skor

…….. ……..
Bila Skor ≥ 2, pasien berisiko Malnutrisi  dimohon Konsul ke Ahli Gizi Bila Skor ≥ 2, pasien berisiko Malnutrisi  dimohon Konsul ke Ahli Gizi
3. Tinggi Badan Pasien saat ini = ……….. cm 3. Tinggi Badan Pasien saat ini = ……….. cm
4. Berat Badan Pasien saat ini = ………… kg 4. Berat Badan Pasien saat ini = ………… kg

Rangkasbitung, …………………. 201… Rangkasbitung, …………………. 201…

Perawat yg melakukan Skrenning Perawat yg melakukan Skrenning

_______________________ _______________________
NIP. NIP.