ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
RSUD Dr. ADJIDARMO
Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung (DEWASA)
Kabupaten Lebak
Tlp. (0252) 201313/201315
A. DATA DASAR
Keluhan Utama :
RESPIRATORI :
□ DBN Respirasi : □ Irreguler □ Dispnea □ Orthopnea □ Lainnya _________
Irama Reguler, simetris, Suara Nafas : □ Vesikuler □Wheezes □ Ronky (R/L)
suara nafas bilateral bersih, Batuk : □ Produktif □ Non Produktif, Warna Sputum ______________
tak ada nyeri, sputum Pergerakan Dada : □Tak simetris □ Retraksi □ Otot tambahan
minimal Nyeri saat resporasi : ___________________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan bersihan jalan nafas □ lainnya ____________________________
□ Tidak efektifnya pola nafas
KARDIOVASKULER :
□ DBN Irama : □ Irreguler □ HR _________ x/mnt
Pulse apical regular, S1 & Bunyi Jantung : □ Murmur □ Gallop □ Palpitasi □ Lainnya ____________
S2 terdengar, tanpa suara Edema : □ Periorbital □ Anasarka □ ekstremitas , Lokasi _______________
tambahan, tidak nyeri CRT : □ > 2 dtk Lokasi _________________ □ Sianosis _________________________
dada, CRT ≤ 2 dtk, tidak Kulit : □ Kering □ Lembab □ Dingin
edema, JVP 5 ± 2 cmH2O, Nyeri dada : Gambarkan : _______________________________________
Kulit hangat Masalah Keperawatan :
□ Gangguan perfusi jaringan perifer □ lainnya ____________________________
□ Intoleransi Aktifitas
GASTROINTESTINAL :
□ DBN Abdomen : □ Distensi □ Tegang □ Kembung □ Ascites
Abdomen tidak tegang, □ Nausea □ Vomitus □ Konstipasi □ Flatus
bising usus di 4 kuadran, □ Diare ; Frekuensi _______ x/hari; Lainnya _____________________
tak ada nyeri, BB ideal □ Diit ; Jenisnya ________________________________________________
Nyeri Abdomen : ______________________________________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan pemenuhan nutrisi □ lainnya ____________________________
□ Gangguan pola eliminasi BAB
GENITOURINARI :
□ DBN Urin : □ Keruh □ Paket □ Distensi Bladder □ Inkontinensia
Miksi lancer, warna □ Retensi □ Hematuri □ Disuri □ Poliuri □ Anuria
kuning, tak ada distensi Lainnya _____________________
bladder, tidak nyeri saat □ Folley Catheter : Ukuran ______ F, Tanggal Pasang ________________
miksi Masalah Keperawatan :
□ Gangguan keseimbangan cairan
□ lainnya ____________________________________________________________________
NEUROLOGIKAL :
□ DBN Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
Orientasi orang, tempat, Pupil : □ Anisokor R : □ Reaktif □ Nonreaktif, L : □ Reaktif □ NonReaktif
waktu, mengikuti perintah □ Parese/Plegia : Lokasi _________________________ □ Reflek menelan/batuk
sederhana, pupil isokor, □ Pelo □ Nyeri kepala □ Kejang Jenisnya ___________________________
merespon cahaya, tak ada Masalah Keperawatan :
paresthesia, dapat batuk □ Gangguan perfusi serebral □ lainnya ____________________________
dan ber-sputum. □ Resiko Peningkatan TIK
Form-Askep-Dws 2
Eks. Atas (Ka) Eks. Atas (Ki) Eks. Bawah Eks. Bawah
MUSKULOSKELETAL : (Ka) (Ki)
□ DBN Nyeri
ROM normal di semua Kelemahan
sendi, tak ada kelemahan Kekakuan
otot, inflamasi sendi, jalan Fleksi/Ekstensi
tanpa bantuan Inflamasi
Fraktur
INTEGUMEN :
□ DBN
Turgor elastic, tidak ada □ Luka _______________ □ Insisi _________________ □ Iritasi __________________
lesi, tidak gatal □ Dressing ___________ □ Drain__________ cc □ Lainnya ________________
Masalah Keperawatan :
□ Gangguan mobilitas fisik □ lainnya ____________________________
□ Resiko Terjadinya Infeksi
PSIKOSOSIAL :
□ DBN □ Sedih □ Marah □ Cemas □ Gelisah □ Bingung
Interaktif, kooperatif
Masalah Keperawatan :
□ Kecemasan
□ lainnya ____________________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
( _________________________________ ) ( ___________________________________ )
Form-Askep-Dws 3
Lainnya :
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
………
□ Resiko □ Aktual □ Gali sejauhmana kemampuan pasien/keluarga Setelah dilakukan Asuhan
Kurang Pengetahuan akan tentang perawatan di rumah Keperawatan, pengetahuan
program perawatan dan □ Jelaskan tentang : waktu control, apa yang pasien tentang program
pengobatan di Rumah harus perawatan dan pengobatan di
dilakukan, obat yang dikonsumsi dan surat rumah meningkat, dg kriteria
kontrol hasil :
□ Diskusikan tentang perilaku hidup sehat
□ Jelaskan prosedur administrasi pemulangan □ mampu menjelaskan cara
□ Cek Kelengkapan status perawatan di rumah
Lainnya : □ lengkap administrasi
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Form-Askep-Dws 6
…………………………………………………
………
□ Resiko □ Aktual □ Beri perhatian dan empati pada keluarga Setelah dilakukan Asuhan
Gangguan Proses berduka □ Kaji tahapan proses berduka dan mekanisme Keperawatan, keluarga dapat
koping yang digunakan menerima proses berduka
berhubungan dengan
□ Dukung mekanisme koping adaptif yang dengan adaptif, dg kriteria
……………………………… dipilih/digunakan hasil :
□ Fasilitasi keluarga dalam kebutuhan spiritual
………………………………
□ Lengkapi prosedur administrasi : surat □ Keluarga terbuka untuk
……………………………… kematian diskusi
□ Cek kelengkapan status □ Keluarga dapat menerima
……………
kematian anggota
Ditandai dengan : Lainnya : keluarganya
□ Tidak komplain
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……………………………… …………………………………………………
……… ………