RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MAWAR Nomor RM :

Jl. Raya Lintas Timur Plangkawati.

Labuhan Ratu VII,Kec.Labuhan Ratu Nama :
Kab. Lampung Timur Telp.082380651111
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
ASESMEN AWAL KEBIDANAN RAWAT INAP OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

(Diisi oleh Bidan/Perawat)

, jam :13.00
MASUK RUANG RAWAT tgl. 20 / 01 / 2023 wib MULAI ASESMEN tgl. 20/01/2023 , jam : 13.00 wib

Tiba di ruang rawat dengan cara : □ √Jalan □ Kursi Roda □ Brankar

px mengatakan keluar flek-flek darah berwarna merah sejak tadi pagi pukul 05.00 wib disertai nyeri perut bagian bawah
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit sebelumnya

Pernah dirawat : □√ Tidak □ Ya, bulan/tahun :
Pernah dioperasi : □√ Tidak □ Ya, bulan/tahun :
Obat rutin digunakan (sehubungan dengan riwayat penyakit) :
tidak ada
tidak
Riwayat Penyakit keluarga : ada

Alergi : □ √Tidak □ Ya, sebutkan

Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : thn, Lamanya Haid : hari, Jumlah darah haid : x ganti pembalut/hari
Kelainan Menstruasi lainnya :

Riwayat Perkawinan : Ya / Tidak

Pernikahan ke : Lama : tahun

Riwayat Obstetri
Dikirim oleh : □ Dokter □ Bidan □ Lainnya

Keluhan saat hamil : □ Tidak ada □ Mual □ Muntah □ Bengkak □ Penglihatan terganggu □ Sakit kepala □ Kencing terlalu sering

□ Defekasi tidak teratur □ Pendarahan □ Keluar nanah □ kejang □ Lain-lain, sebutkan _____________________________________

HPHT : Taksiran Persalinan : Taksiran berat janin :

Pemeriksaan antenatal: □ Tidak □ Ya, di ______________ Vaksin TT : Ya / tidak

Senam hamil : □ Ya □ Tidak

RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU
No Tahun Lamanya hamil Komplikasi Persalinan Bayi/Anak
kehamilan Spontan Tindakan Komplikasi Sex Berat Hidup/Mati

Riwayat Ginekologi
□ Infertilitas □ Infeksi virus ………………. □ Penyakit menular seksual □ Mola □ Myoma □ KET □ Polip Serviks □ Endometriosis

Riwayat Kontrasepsi
□ Pil □ Suntik □ IUD □ Implan □ kondom □ MOW □ Lainnya
Komplikasi KB : □ Perdarahan □ Radang Panggul
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : □ Kompos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Nilai GCS : Eye ____Motorik _____ Verbal ____
o
Tek. Darah : ____________________mmHg Suhu ___________________ C
Nadi ______________x/menit □ Teratur □ Tidak teratur □ Kuat □ Lemah
Pernafasan _________x/menit □ Teratur □ Tidak teratur
SpO2 _____________________% (bila dilakukan)
Berat Badan: ________________ Tinggi Badan: _________________
2. Mata : □ Normal □ Merah □ Sklera ikterik □ Edema □ Sekret
□ Konjungtiva anemis □ Lain-lain _____________

3. Mulut : □ Normal □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Stomatitis □ lain-lain _________________

Bibir : □ Normal □ Kering □ Pecah □ Sianosis □ lain-lain _________________

4. Muka : □ Normal □ Merah □ Edema □ Pucat □ Lain-lain

5. Leher : □ Normal □ Benjolan □ Kaku kuduk □ Pembesaran tiroid □ Peninggian JVP □ lain-lain _____________
6. Dada :
Payudara : □ Normal □ Bengkak □ Benjolan □ Merah

Puting : □ Menonjol □ Datar □ Tenggelam

Ekskresi : □ Ada □ Tidak ada □ Kolostrum □ Lain-lain ____________________________

Paru-paru : □ Normal □ Dispnea □ Bradipnea □ Takipnea □ Retraksi dada □ Sianosis

□ Nyeri bernapas □ lain-lain _________________

Batuk : □ Tidak ada □ Produktif □ Tidak produktif □ Hemoptoe

Jantung : □ Normal □ Palpitasi □ Nyeri dada □ Bunyi tidak teratur

Ketiak : □ Normal □ Pembesaran kelenjar

□
10. Ekstremitas atas : □ Normal Merah □ Paralise □ Kontraktur □ Atrofi □ Edema □ Akral dingin □ dll _________
Ekstremitas bawah : : □ Normal □ Edema □ Varises □ Paralise □ Kontraktur □ Atrofi □ Akral dingin □ dll ________

11. Kulit / Integumen : □ Normal □ Lembab □ Dingin □ Kering □ Ikterus □ Petike □ Merah □ Bersisik
□ Turgor buruk □ Gatal-gatal □Bula □ Fistula □ Pucat □ Baal □ Rash / kemerahan
□ Dekubitus
□ Lesi □ Luka parut □ Diaforesis/banyak berkeringat □ Memar □ Ada indikasi kekerasan fisik
□ Lain – lain : ___________________
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS
A. OBSTETRI
Abdomen: □ Perut Gantung □ Melebar □ Linea alba □ Luka bekas operasi □ Lainnya ___________
Palpasi : TFU :
Leopold I : _______________________
Leopold II : _______________________
Leopold III : _______________________
Leopold IV : _______________________
DJJ : ______x/menit □ Teratur □ Tidak teratur
Gerakan janin : __________________________
His / Kontraksi : Frekuensi ______ x/ menit, □ Teratur □ Tidak teratur Durasi : Intensitas :
Pemeriksaan dalam
V/V : Portio : Pembukaan : Ketuban : Presentasi :
Hodge : Lain-lain :
B. GINEKOLOGI

Inspeksi : □ secret per vulva/ vagina □ Darah □ Lendir □ Ketuban □ Lainnya :

 Inspekulo :
Portio :
C. NIFAS
TFU : □ sanguio Kontraksi Uterus : □ Baik □ Lembek
Lochea □ rubra □ Sanguinolenta □ Serosa □ Alba □ Purulenta □ Lochiotosis
Perineum laserasi tingkat : □ I □ II □ III □ IV
Kandung kencing : ___________ ml
Jumlah darah pervaginam : ± __________ ml
Thrombophlebitis / tungkai kemerahan : □ tidak □ ya, _______________

DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL & EKONOMI DATA SPIRITUAL

1. Ekspresi □ Sedih □ Gelisah □ Depresi □ Senang □ Tenang 1. Menjalankan ibadah □ Ya □ Tidak □ Kadang-kadang
2. Emosi □ Marah □ Rendah diri □ Cemas □ Kesepian 2. Apakah ada nilai budaya / kepercayaan yang perlu diperhatikan :
□ Mudah tersinggung □ Takut pada terapi □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ________________
3. Komunikasi verbal □ Normal □ Bisu □ Gagap □ dll, _______ 3. Membutuhkan kehadiran pemuka agama :
4. Masalah prilaku □ Tidak ada □ Ada, __________________ □ Ya □ Tidak
5. Perilaku kekerasan □ Pernah dialami □ Tidak pernah
6. Hubungan dengan anggota keluarga □ Baik □ Tidak baik
7. Kebutuhan privasi khusus : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan:
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan:
SKRINING STATUS FUNGSIONAL
Alat bantu :
Protesa :
Cacat Tubuh :
ADL : Mandiri Dibantu

SKRINING GIZI (Berdasarkan adaptasi MST )

INDIKATOR PENILAIAN NUTRISI PENILAIAN SKOR

BB turun tanpa diinginkan dalam 6 bulan terakhir? □ Ya 1

□ Tidak 0
Mengalami penurunan selera makan? □ Ya 1
□ Tidak 0
2
Berat badan : ______ Kg Tinggi Badan : ______ cm IMT: _______kg/m IMT< 18 atau IMT >30 3
□ skor 0-1: tidak berisiko malnutrisi □ Skor 2 : berisiko malnutrisi □ Skor ≥ 3 : Malnutrisi Total skor

Bila skor ≥ 2 atau ada malnutrisi, konsul ahli gizi

NF. 03.00.06/hal 2

SKRINING RISIKO JATUH

KRITERIA PENILAIAN
SKALA MORSE SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING
USIA > 16 SAMPAI DENGAN 65 TAHUN UNTUK USIA > 65 TAHUN
□ Skor < 24 : Tidak berisiko jatuh □ Skor 0 - 5 : Risiko rendah
□ Skor 25 – 44 : Risiko rendah □ Skor 6 – 16 : Risiko sedang
□ Skor > 45 : Risiko tinggi □ Skor 17 – 30 : Risiko tinggi
SKRINING NYERI
Apakah terdapat keluhan nyeri (selain his persalinan) ? □ Tidak □ Ya, sebutkan Skala Wong Baker/NRS : ________

Apakah nyeri berpindah dari tempat satu ke tempat yang lain ? □ Tidak □ Ya

Berapa lama nyeri ini? □ < 3 bulan = akut □ > 3 bulan = kronik
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
NF. 03.00.06/hal 3
DAFTAR OBAT – OBATAN YANG SEDANG DIGUNAKAN
OBAT
DOSIS / CARA WAKTU DITERUS
N
NAMA OBAT ATURAN PEMBERI PEMBERIAN KAN KET
O
PAKAI AN TERAKHIR TIDA
YA
K

KEBUTUHAN EDUKASI
□ Persetujuan Umum □ DNR □ Keluhan pasien/keluarga
□ Penundaan Tindakan/Pelayanan □ Manajemen nyeri terkait pelayanan
□ Penolakan Tindakan/Pengobatan □ Diet/nutrisi □ Interaksi obat dan makanan
□ ASI eksklusif □ Keluarga □ Risiko Jatuh
□ Lain-lain ............................................... berencana □ Manajemen laktasi
□ Rawat gabung □ Perawatan metode
kangguru

(Gunakan Formulir Pencatatan Terintegrasi Edukasi Pasien dan Keluarga sesuai kebutuhan pasien)
KRITERIA PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (P3 / DISCHARGE PLANNING)
Skrining Faktor Risiko Pasien Pulang
Umur > 65 tahun Ya Tidak
Ya Tidak
Keterbatasan mobilitas
Ya Tidak
Perawatan atau pengobatan lanjutan Tidak
Ya
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari – hari
MASALAH KEBIDANAN /KANDUNGAN
□ G__P__A__ Gravida.......minggu, □ G__P__A__ Hyperemesis gravidarum □ G__P__A__ Placenta praevia
ku ibu baik janin baik □ G__P__A__ Ketuban pecah dini □ G__P__A__ Prematur kontraksi
□ G__P__A__ Preeklamsi □ G__P__A__ Abortus inkomplit □ _______________________________
□ G__P__A__ Hamil di luar kandungan □ G__P__A__ Mola Hidatidosa □ _______________________________
□ G__P__A__ Eklamsi

RENCANA TINDAKAN (Terlampir di CPPT)

Waktu selesai Asesmen, Pasien/keluarga Bidan DPJP
Tanggal: / /
Jam:

(...................................) (...................................) (...................................)

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

NF. 03.00.06/hal 4