YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Kalisari Selatan 7, Lantai 8, Tower A, Pakuwon City Surabaya, Telp.(031) 99005307 ext 10853, Fax (031)
99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id ; fkep.wima@yahoo.co.id, Website:http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 03 April 2024 Jam :07.00

1) IDENTITAS KLIEN
No. Register : ××××××××
Nama : Tn. S
Umur : 45th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kenjeran
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Tanggal/Jam MRS : 03 Februari 2024/ 07.00
Diagnosis Masuk : Tetanus
Jenis Operasi (bila ada) : Post op hari ke:
Keluarga yang dapat dihubungi : Istri

Informasi dari :  Pasien

 Keluarga, Hubungan : Istri Nama : Ny. T
□ Orang lain, Hubungan : Nama :

Asal masuk RS :  IGD □ IRJA □ Rujukan

Cara masuk : □ Jalan  Kursi Roda □Kereta dorong

2) RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama (alasan MRS) : Kejang

Keluhan utama saat dikaji : Klien mengatakan Nyeri pada lukanya

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan kaku diseluruh tubuh dan tidak bisa
digerakkan, kepala terasa berat, pusing. Pasien mengatakan ada luka ditelapak kaki
kirinya karena terkena paku sejak 7 hari sebelum dibawa ke RS. Luka cukup dalam dan
tidak lebar, luka sudah dijahit dokter di poliklinik umum dideket rumah pasien, setelah
luka pasien dijahit dan diberi obat, pasien tetap bekerja sebagai buruh, saat bekerja pasien
tidak memakai alas kaki dan luka jahitan juga tidak dibersihkan. Setelah pasien selesai
mandi tiba–tiba pasien mengalami kejang dan pingsan, lalu pasien dibawa ke IGD Rumah
Sakit WM. Ketika pasien telah sadar dari proses kejang nya pasien merasakan nyeri pada
seluruh bagian tubuh dengan skala nyeri 8.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

3) GENOGRAM

: Laki-Laki

: Perempuan

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Riwayat Pengobatan :  Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa : …….

Riwayat Operasi :  Tidak □Ya, Kapan : Jenis Operasi: ….

□ Lokasi □ Keadaan: ……….

Obat dari rumah :  Tidak □ Ya

Riwayat ketergantungan :  Tidak

□ Obat Sebutkan : Sejak :
□ Napza Sebutkan : Sejak :
□ Jamu Sebutkan : Sejak :
□ Rokok Jumlah : Sejak :
□ Alkohol Jumlah : Sejak :
Riwayat Transfusi Darah : Tidak □ Ya, Reaksi : □ Tidak □Ya, sebutkan :

Riwayat Alergi : Tidak □ Obat Sebutkan :

Reaksi : □ Makanan Sebutkan :
Reaksi : □ Bahan lain Sebutkan :
Reaksi :

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 38,5 ℃ Aksila □ Rectal
RR : 23 x/mnt □ Teratur  Tidak teratur
Nadi : 115 x/mnt □ Teratur Tidak teratur Kuat □ Lemah
Keluhan Lain : Pasien merasakan nyeri dan mual muntah
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Nausea, Hipertermia

4) OKSIGENASI
Pergerakan dada :  Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama □ Teratur Tidak teratur
Jenis □ Dispnoe □ Biot □Cheynestokes □Kusmaul
Suara nafas : □ Vesikuler □Cracles.../… Ronchi…/…
□Wheezing …/…
Sesak nafas : □ Tidak Ya, Pada saat : □Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat  Aktifitas
Otot bantu nafas :  Tidak □ Ya, Jenis : ……
Batuk :  Tidak □ Ya, Produksi sputum : □Tidak
□ Ya, Warna …….
Penggunaan alat bantu nafas :  Tidak □ Ya, sebutkan :
Keluhan lain : Pasien megatakan masih sesak
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

5) SIRKULASI
Irama jantung :  Reguler □ Ireguler
Suara jantung :  S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral :  Hangat □ Panas □ Pucat □ Dingin kering
□Dingin basah
CRT :  < 2 dt □ >2 dt
Distensi vena jugular :  Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis :  Tidak □ Ya, sebutkan :
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
6) PERSEPSI DAN SENSORI
Reflek fisiologis :  Patela  Triseps  Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig
Penglihatan (Mata) :  Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) :  Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) :  Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret
□ Tersumbat
Sensibilitas :  Normal □ Kesemutan □ Baal
□Hiperestesi, Lokasi:
Bicara :  Normal □ Afasia sensorik / motorik
Kejang :  Tidak □ Ya
Kaku kuduk :  Tidak □ Ya
Keluhan pusing :  Tidak □ Ya
GCS : E.4. / V.5. / M.6.
Pupil : Isokor □ Anisokor D / S : / mm
Reaksi cahaya : ……../…….
Sclera :  Normal □ Ikterus □ Anikterus □ Pucat
Konjungtiva :  Normal □ Anemis, Hb : mg/dl
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □Ya, sebutkan……….

Nyeri :  Tidak □Ya,

P (Pencetus) : Luka tertusuk Paku
Q (Kualitas) : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (Lokasi) : Kaki Kiri
S (Skala) :8
T (Waktu) : Hilang Timbul (tiap 5 menit)

Nyeri berkurang dengan :  Istirahat □ Kompres panas/ dingin

□ Obat, sebutkan :
Nyeri mempengaruhi : □ Tidak □Tugas □Tidur
□ Konsentrasi Aktifitas fisik
Keluhan lain : Pasien Mengatakan Masih Nyeri
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

7) ELIMINASI
Kandung kemih :  Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi : 6 x/hari □ Produksi: …..cc/jam
□Warna: Kuning Keruh
Kemampuan berkemih :  Spontan □Alat bantu,sebutkan ………
jenis ……………………., ukuran ………………,
hari ke ………………
Gangguan :  Tidak □ Retensi □ Inkontinensia
□ Anuri □ Oliguri □ Hematuri
□ Lain lain :
Kandung kemih :  Normal □ Membesar □ Nyeri tekan
Penggunaan alat medis :  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Tanggal pasang :
BAB :  Normal □ Konstipasi
□ Diare Frekuensi: 2 x/hari □ Melena
Konsistensi :
Warna : Coklat
Penggunaan alat medis :  Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

8) CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : 65 Kg Tinggi badan : 172 Cm
IMT : 22 Interpretasi: ………………
Keluhan : □Tidak  Mual Muntah

Mulut :  Bersih □ Bau □ Lidah kotor

Mukosa bibir :  Normal □ Kering/ pecah □ Lembab □ Stomatitis
Tenggorokan : □ Sakit menelan □ Kesulitan menelan
□ Nyeri tekan □ Pembesanan tonsil □Pembesaran
area leher
Gigi :  Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen :  Supel □ Distensi □ Kembung □ Asites
□ Nyeri tekan
Peristaltik usus :  Baik □ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : 35 x/mnt
Nafsu makan :  Baik □ Meningkat □ Menurun
Asupan makan berkurang :  Tidak □ Ya
Diet : □ Lunak □ Cair
Porsi makan :  Habis □ Tidak, Jelaskan …………
Pola makan : Frekuensi : 3 x hari  Pagi  Siang
 Sore Jenis makanan : Nasi
Pola minum : Jumlah : 1200 cc/ gelas / hari
Jenis minuman :Air Putih
Penggunaan alat medis :  Tidak □ NGT, No. : ……
Tanggal pasang: ………..
Jenis makanan per sonde: Tidak Ada

Skrining Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus?  Tidak □ DM □ CKD □ Kanker
□ Lain-lain

Malnutrition Screening Tool (MST)

Parameter Skor*
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
 c. Jika ya, berapa penurunan BB tsb
• 1 - 5 kg 1
• 6 - 10 kg 2
• 11 - 15 kg 3
• > 15 kg 4
• Tidak tau seberapa banyak penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan atau kesulitan menerima makanan?
• Tidak 0
• Ya 1
Total Skor .........
*) Lingkarilah skor pada kolom skor sesuai dengan fakta kemudian jumlahkan
untuk total skor nya

Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian
lanjutan dilakukan oleh dietisen
Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

9) AKTIVITAS DAN LATIHAN

Ekstremitas
Patah tulang :  Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kontraktur/deformitas :  Tidak □ Ya, lokasi: ……….

Kekuatan otot ekstrimitas : □ Hemi / paraparese

□ Hemi / paraplegi

Kelainan ekstremitas : □ Ya  Tidak, Jelaskan ………..

Kelainan tulang belakang : □ Ya  Tidak
Fraktur : □ Ya, Jenis ……………  Tidak
Traksi :  Tidak □ Ya, Jenis………. Beban ………
Lama pemasangan ….
Penggunaan spalk/gips : □ Ya  Tidak
Keluhan nyeri : Tidak □Ya,Jelaskan
PQRST …………………………..

Mobilisasi
Penggunaan alat bantu :  Tidak □ Ya, sebutkan……….

Indeks KATS Hasil indeks KATS Tingkat

ketergantungan
Mandi : Mandiri □ Dibantu □ Semua mandir I □Minimal Care
Berpakaian : Mandiri □ Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : Mandiri □ Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
Kontrol bab/bak : Mandiri □ Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : Mandiri □ Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan :  Mandiri □ Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu
Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan : TIdak Ada

10) INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE

Warna : □ Ikterik □ Sianosis □ Oedem  Tidak

□ Ya, lokasi: ……
Nilai pitting edema :  Normal □ Derajat 1 □ Derajat 2
□ Derajat 3 □ Derajat 4
Turgor :  Baik □ Menurun □ Tekstur □Halus
□ Keriput
Luka : □ Tidak  Ya, lokasi: ……….
(lengkapi form asesmen luka)
Gangguan kulit :  Tidak □ Ya, □ Ekskoriasis □ Psoriasis □ Pruritis
□ Urtikaria
Luka gangren :  Tidak □ Ya
Bila Ya, Lama luka : ………….., Warna Luka ……………,
Luas Luka ………………
Kedalamam luka ………………,
Kulit/Telapak/Kuku/Jari Kaki …………………….
Infeksi ………………….
Amputasi …………,
Lama ……………………………
Lain-lain : ………………………………………………………………………………

Norton Scale (Potensi Dekubitus)

Klasifikasi 4 3 2 1 Score
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk 4
Compos 4
Kesadaran Apatis Soporus Koma
mentis
Jalan 4
Jalan Hanya
Aktivitas dengan Hanya tiduran
Mandiri duduk
bantuan
Sedikit Sangat Tidak bisa 4
Mobilitas Bebas
terbatas terbatas bergerak
Inkontinentia Kadang Sering Inkontinentia 4
Tidak
urine (1 - 2 x) (3 - 6x) uri & alvi
Total score

Norton Scale :  ≧ 19 Risiko rendah □ 10 – 14 Risiko tinggi

□ 15 – 18 Risiko sedang □ ≦ 9 Risiko sangat tinggi

Keluhan lain : Tidak Ada

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

11) ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid :  Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening :  Tidak □ Ya
Hiperglikemi :  Tidak □ Ya
Hipoglikemi :  Tidak □ Ya
Luka gangren :  Tidak □ Ya
Riwayat amputasi :  Tidak □ Ya
Riwayat minum obat/insulin :  Tidak teratur □ Teratur
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

12) REPRODUKSI
WANITA PRIA
Status Paritas :G P □ Prostat
 Normal □ Kelainan:
Menopause :  Belum □ Ya, Sejak …… □ Scrotum
□ Normal □ Kelainan:
Genetalia eksterna :  Bersih □ Fluor albus
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

13) KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain :  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Asesmen risko jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor :
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

14) ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : □ Malam, sebutkan : 8 Jam
□ Siang, sebutkan : 1 Jam
Gangguan istirahat tidur :  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Penggunaan obat tidur :  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan :Tidak Ada

15) PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL

Status mental : □ Demensia □ Menyerang
 Tidak merespon □ Letargi
□Mudah tersinggung
Perasaan : □ Tenang □ Sedih  Gelisah/cemas
 □ Takut □ Panik
Hubungan sosial :  Kooperatif □ Menarik diri

□ Tidak kontak mata □ Menolak berkomunikasi

Tinggal bersama : □ Sendiri  Keluarga inti

□ Panti asuhan □ Panti werda

Kebiasaan berdoa :  Sesuai ajaran agama □ Kadang kadang

□ Tidak pernah
Bantuan pemuka agama :  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Persepsi terhadap sakitnya :  Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □ Marah/ menangis □ Tenang  Gelisah
□ Rendah diri
Nilai nilai & keyakinan : Keyakinan Untuk Sembuh

Orang yg paling dekat : Adik

Mengisi waktu luang : Istirahat
Keluhan lain : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

16) KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa :  Indonesia □Bahasa lain sebutkan……….

Perlu Penterjemah
Cara belajar yang disukai
Hambatan belajar
Edukasi yang dibutuhkan
Keluhan lain
Masalah Keperawatan
:  Tidak □ Ya, sebutkan……….
:  Ceramah □ Diskusi simulasi
□ Demonstrasi
:  Tidak □ Ada, sebutkan…………….
:  Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
 Rencana perawatan  Terapi/obat
 Manajemen nyeri □ Penggunaan alat medis
□ Diet/ nutrisi □ Lain lain :
: Tidak Ada
: Tidak Ada

17) PERENCANAAN PULANG

Jaminan kesehatan : BPJS
Pekerjaan penganggungjawab pasien : Petani
Orang yang membantu perawatan di rumah : Adik

Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)

Umur > 65 th :  Tidak □ Ya
Keterbatasan mobilitas :  Tidak □Ya,sebutkan….
Perawatan/ pengobatan lanjutan : Tidak □Ya,sebutkan…
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari :  Tidak □Ya,sebutkan…

Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll):  Tidak
□Ya, sebutkan…
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu:  Tidak
□Ya, sebutkan…….
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik:  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pemantauan pemberian obat:  Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care):
 Tidak □ Ya, sebutkan….
Lain l