ASUHAN KEPERAWATAN DAN PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR

DI RUANG ICU

Nama Klien : Tn. S.I No Register : 1.21.3x.xx

Usia : 60 Tahun Tanggal Masuk : 12 Desember 2016

Jenis Kelamin :L Diagnosa Medik : Uremia encepalopati + CKD

Riwayat Kesehatan :
Klien mengalami sesak napas kurang lebih tiga hari, tidak nafsu makan, nyeri perut
bawah, nyeri saat BAK dan klien mempunyai riwayat nyeri saat kencing. Saat di kaji
TTV klien, tekanan darah 100/65 mmHg, pernapasan 27 x/menit, nadi 122 x/menit, suhu
36,9 oC dan Spo2 90%.

Riwayat dahulu :
Klien pernah masuk rumah sakit dengan penyakit diabetes mellitus dan tidak pernah
operasi.

A. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Tn. S.I
No. RM : 1.21.3x.xx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Tgl. Lahir : 0x-08-19xx
■ Laki-laki □ Perempuan
Tgl : 13 Desember 2016 Jam : 15.00 WITA
Sumber data : □ Pasien ■ Keluarga □ Lainnya ……………
Rujukan : ■ Tidak □ Ya, □ RS. Husada □ Puskesmas………….
□ Dokter………….
Diagnose rujukan :
Pendidikan Pasien : ■ SD □ SMP ■ SMA/SMK □ D3 □ S1
□ Lainnya………….
Pekerjaan Pasien : Swasta

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. System Pernapasan :
Jalan napas : □ Bersih ■ Sumbatan (Berupa ■ Secret □Sputum
□Darah)
Pernapasan
 RR : 27x/menit
 Penggunaan otot bantu napas : □ Tidak ■ Ya
 Terpasang ETT : ■ Tidak □ Ya
 Terpasang Ventilator : ■ Tidak □ Ya
Mode : TV : RR : PEEP : I:E :……FiO2 :……
 Irama : □ Tidak Teratur ■ Teratur
 Kedalaman : □ Tidak Teratur ■ Teratur

1
  Secret : ■ Putih □ Kuning □ Hijau
 Konsistensi : ■ Tidak Kental □ Kental
 Suara napas : ■ Ronchi □ Wheezing □ Vesikuler

Kesimpulan : Terdapat sumbatan dijalan napas klien berupa secret berwarna

putih dengan konsistensi tidak kental, R : 27x/menit, terpasang nasal kanul 3 liter,
adanya pengunaan otot bantu napas, irama dan kedalaman teratur.

b. System Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 122x/menit TD : 100/65 mmHg
S : 37,2OC
 Palpasi : ■ Kuat □ Lemah
 Akral : □ Hangat ■ Dingin
 Warna kulit : □ Kemerahan ■ Pucat □ Cyanosis

Kesimpulan : Nadi 122 x/menit (170-120 x/menit), TD 100/65 mmHg (80-110

mmHg), palpasi kuat, akral terasa dingin dan warna kulit nampak pucat.

Sirkulasi Jantung
 Irama □ Tidak Teratur ■ Teratur
:
 Nyeri dada : ■ Tidak □ Ya, Lama : …………….
Perdarahan : ■Tidak □ Ya, Area perdarahan : ……………….
Jumlah………………cc/jam
Kesimpulan : Irama teratur tidak ada nyeri dada yang di rasakan klien

c. System Saraf Pusat

 Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis ■ Somnolen
□ Soporo □ Soporocoma □ Koma
 GCS : 10 Eye : 3 Motorik : 4 Verbal : 3
 Kekuatan Otot : Skala otot 4444 4444
4444 4444
 Skala Aktifitas : 4 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan
alat bantu
Kesimpulan : Kesadaran klien (Somnolen), GCS 10, Kekuatan otot 4 dan skala
aktifitas 4

d. System Gastroinsteatinal
 Distensi :■ Tidak □ Ya, Lingkar perut : …………. Cm
 Peristaltic : □ Tidak ■ Ya, Lama : 12x/menit
 Defikasi : ■ Tidak Normal □ Normal

2
 Kesimpulan : Tidak ada distensi abdomen, peristaltic 12 x/menit dan klien belum
ada BAB.

e. Sistem Perkemihan
 Warna ■ Bening □ Kuning □ Merah □Kecoklatan
:
 Distensi : ■ Tidak □ Ya
 Penggunaan catheter urine : □ Tidak ■ Ya
 Jumlah Urine : 10 cc/jam
Kesimpulan : Klien terpasang kateter, observasi warta urine bening, tidak ada
distensi dan selama satu jam pengkajian jumlah urine yang keluar 10 cc/jam.
Klien mempunyai riwayat nyeri saat kencing.

f. Obstetric & Ginekologi

 Hamil : ■ Tidak □ Ya, HPHT : …………………….
Keluhan : …………………………
Kesimpulan : -

g. System Hematologi

Perdarahan : □ Gusi □ Nassal □ Pethecia □ Echimosis

Lainnya : …………………………
Kesimpulan : -

h. System Muskulosceletal & Integument

 Turgor kulit : ■ Tidak Elastis □ Elastis
 Terdapat luka : ■ Tidak □Ya, lokasi luka :

Luka post ………………………………………

…………………………………
Lokasi luka / Lesi

 Fraktur : ■ Tidak □ Ya, lokasi fraktur :

………………………………………………………………………………
 □ Tidak ■ Ya
Kesulitan bergerak :

 Penggunaan alat bantu : ■ Tidak □ Ya, nama alat :

………………………………………………………………………………
Kesimpulan : Turgor kulit tidak elastis, tidak ada luka, fraktur dan penggunaan
alat bantu sedangkan terdapat kesulitan bergerak karena keadaan klien lemah.

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : ■ Tidak □ Ya, Warna :……… Jumlah : ……..cc/jam
 Drain kepala : ■ Tidak □ Ya, Warna : …….. Jumlah : ……..cc/jam

3
  IV Line : □ Tidak ■ Ya
 NGT : □ Tidak ■ Ya, Warna : bening, Jumlah pemberian

makan : 100cc/jam ‘entramix’

 DLL
………………………………………………………………………………
Kesimpulan : Klien terpasang IV line dan NGT

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

- Psikososial
 Komunitas yang di ikuti : -

 Koping :■Menerima □Menolak □Kehilangan □Mandiri

 Afek : ■Gelisah □Insomnia □Tegang □Depresi □Apatis
 HDR : □Emosiona ■Tidak berdaya □Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : ■Menerima □Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : □ Tidak ■ Ya, orang terdekat : Saudara

- Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Membaca ayat-ayat Al-Qur’an

3. KEBUTUHAN EDUKASI
- Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
■Tidak □Ya, Jika Ya : □Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik
□Budaya □Emosi □Bahasa
□Lainnya : ……………………
Dibutuhkan penerjemah : ■Tidak □Ya,

Sebutkan : …………………………………………………………..

Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia) :

■ Diagnose dan manajemen penyakit ■ Obat-obatan / Terapi
■ Diet dan nutrisi
■ Tindakan keperawatan ■ Rehabilitasi
□ Manajemen nyeri
□ Lain-lain, sebutkan………………………………………………………………
- Bersedia untuk dikunjungi : □Tidak ■Ya, :
■ Keluarga □ Kerabat □ Rohaniawan

4
4. RISIKO CEDERA / JATUH
□ Tidak ■Ya, Jika Ya, Gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. STATUS FUNGSIONAL (isi formulir Bathel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : □Mandiri ■Perlu bantuan, sebutkan
Klien minta bantuan dengan kelurga klien ketika
melakukan aktifitas seperti untuk melakukan
personal hygiene
Alat bantu jalan, sebutkan : Tirah baring
Kesimpulan : Ketika dilakukan pengkajian, keluarga mengatakan klien belum ada
dibersihkan badan selama di RS.

6. SKALA NYERI

Nyeri : ■Tidak □Ya

1–3 : Nyeri ringan, analgetik oral
T N N
N Men B
4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik
injeksi
□Nyeri Kronis, Lokasi : ……………. Frekuensi : ……………. Durasi : ………..
□Nyeri Akut, Lokasi : Frekuensi : Durasi :

□Score Nyeri (0-10) :

Nyeri hilang
□ Minum obat □ Istirahat □ Mendengar music □ Berubah posisi tidur
□ Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………………..

□Numeric □ Wong
Baker Face
□CRIES □FLACC □COMFORT
Pasien tidak Keterangan
Usia > 7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln-7 th
Usia > 3 th sadar
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I:
4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale :

9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi : □Tidur □Aktifitas □Fisik □Emosi □Nafsu makan

□Konsentrasi □Laiinya ………………………………

5
7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan dalam 6 bulan
1
terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 – 5 kg 1

6 – 10 kg 2

11 – 15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2 Apakah asupan makaan berkurang karena berkurangnya nafsu makan

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

□Tidak ■Ya
3. Pasien dengan diagnose khusus :

(■DM □Ginjal □Hati □Jantung □Paru □Storke □Kanker

□Penurunan imunitas □Geriatri □Lain-lain…………………………..………..)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagonsa / kondisi khusus di lakukan pengkajian
lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : □Tidak ■Ya, Klien terpasang NGT
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
 Hb : 7,5 mg/dl
 Serum : 202 mg/dl
 Kreatinin : 5,0 mg/dl
 EKG : Abnormal
Rate 101 : Sinus tachycardia
Consider right atrial enlargement ‘pertimbangan pembesaran atrium kanan’
PR 161 :
Probable left ventricular hypertrophy ‘kemungkinan hypertrophy ventrikel kiri’
QRSD 119 :
Borderline prolonged QT interval ‘batas berkepanjangan QT interval’

6
B. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1 Selasa Subyektif : Kelebihan - Kelebihan asupan
13-12-2016 - Keluarga mengatakan klien ada volume cairan natrium
riawayat nyeri saat BAK dan DM (Penurunan dari
Objektif : fungsi ginjal)
- Edema pada kaki
- Produksi urin 10 cc/jam
- TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 27 x/menit
T : 37,2OC
- Hb : 7,5 mg/dl

2 Subyektif : Intoleransi - Ketidakseimbanga

- - aktifitas n antara suplai dan
Objektif : kebutuhan oksigen
- Keadaan umum klien nampak
lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Skala aktifitas 4 (memerlukan
bantuan dan pengawasan orang
lain dan alat bantu)
- Terpasang cairan intravena di
ekstrimitas atas kanan Nacl 10
tpm
- Terpasang oksigen nasal kanul 3
liter
- Skala Otot
4444 4444
4444 4444
- TTV
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 27 x/menit
T : 37,2OC
- Hb : 7,5 mg/dl
- EKG : Sinur takikardi

3 Subyektif : Ketidakefektif - Obstruksi jalan

- Keluarga mengatakan klien an bersihan napas ‘sekresi
riwayat peroko aktif jalan napas yang tertahan

Objektif :
- Keadaan umum klien nampak
lemah
- Klien tampak pucat
- Terdapat secret yang berwarna
putih dengan konsistensi tidak
kental
- Terpasang nasal kanul 3 liter
- Terpasang cairan intravena di
ekstrimitas atas kanan Nacl 10
tpm
- Kesadaran ‘samnolen’
- GCS : 10, E3 M4 V3
- TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 27 x/menit
T : 37,2OC

7
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d lingkungan ‘perokok’ b.d obstruksi jalan
napas ‘sekresi yang tertahan ‘00031’
- Kelebihan volume cairan b.d Kelebihan asupan cairan b.d kelebihan asupan natrium
(Penurunan dari fungsi ginjal) ‘00026’
- Intoleransi aktifitas b.d Imobilitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen b.d Tirah baring ‘00092’

D. PERENCANAAN
NO INTERVENSI
1 - Pantau rate, irama, kedalaman
dan usaha respirasi
- Pantau gerakan dada, suara
tambahan
- Berikan posisi yang nyaman
- Bersihan jalan napas
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
oksigen
- Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
- Kalaborasi dengan dokter
2 - Monitor status cairan,
timbang berat badan harian,
keseimbangan input dan
output, turgor kulit dan
adanya edema, tekanan darah,
denyut dan irama nadi
- Batasi masukan cairan
- Identifikasi sumber potensial
cairan, medikasi dan cairan
yang digunakan untuk
pengobatan, oral dan
intravena
- Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pembatasan
cairan
- Bantu pasien dalam
menghadapi ketidaknyamanan
TUJUAN & KRITERIA
RASIONAL
MASALAH
Setelah dilakukan - Mengetahui tingkat gangguan
tindakan keperawatan yang terjadi dan membantu
selama 2 jam, dalam menentukan intervensi
diharapkan bersihan yang akan diberikan
jalan napas klien - Menunjukan keparahan dari
kembali efektif dengan gangguan respirasi
kriteria hasil : - Posisi memaksimalkan
- Frekuensi ekspansi paru dan
pernapasan dalam menurunkan upaya
batas normal pernapasan.
- Irama pernapasan - Mencegah obstruksi atau
teratur aspirasi ‘bila klien tak mampu
- Kedalaman mengeluarkan secret sendiri.
pernapasan normal - Fisioterapi dada atau back
- Klien mampu massage dapat membantu
mengeluarkan secret menjatuhkan secret yang ada
secara aktif dijalan napas
- Tidak ada akumulasi - Meringankan kerja paru untuk
secret memenuhi kebutuhan oksigen
serta memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh
- Memberikan pemahaman
kepada keluarga mengenai
indikasi.
- Indikasan selanjutnya yang
akan dilakukan
Setelah dilakukan - Pengkajian merupakan dasar
tindakan keperawatan berkelanjutan untuk
selama 3 jam kelebihan memantau perubahan dan
cairan / edema tidak mengevaluasi intervensi.
terjadi dengan kriteria
hasil :
- Data subjektif : - Pembatasan cairan akan
Klien merasa menentukan berat tubuh ideal,
nyaman keluaran urine dan respons
- Data objektif : terhadap terapi.
Tercipta kepatuhan - Sumber kelebihan cairan yang
pembatasan diet dan tidak diketahui dapat
cairan, turgor kulit diidentifikasi.
normal tanpa edema,
dan tanda-tanda vital
normal. - Pemahaman meningkatkan
kerjasama pasien dan
keluarga dalam pembatasan
cairan.
- Kenyamanan pasien
meningkatkan kepatuhan

8
 akibat pembatasan cairan terhadap pembatasan diet.
- Kolaborasi pada medis dalam - dengan pembatasan cairan
pembatasan cairan intravena intravena dapat membantu
antara 5-10 tetes permenit, menurunkan resiko kelebian
dan pembatasan obat-obatan cairan.
cair
3 - Kaji tingkat kemampuan klien Setelah dilakukan - Sebagai dasar untuk
dalam melakukan gerak tindakan keperawatan memberikan alternative dan
selama 3x24 jam maka latihan gerak yang sesuai
klien menunjukan dengan kemampuannya
- Pantau TTV dan EKG menoleransi aktifitas - Nilai normal dan EKG normal
- Rencana tentang pemberian dengan kriteria hasil : - Latihan pergerakan dapat
program latihan sesuai - Skala aktifitas meningkatkan otot dan
kemampuan pasien mampu melakukan stimulasi sirkulsi darah
- Ajarkan klien tentang sendiri - Untuk meningkatkan
bagaimana melakukan - TTV normal pergerakan dan melakukan
aktivitas sehari-hari - EKG normal pergerakan yang aman
- Kalaborasi pemberian diet - Membantu mengganti
tinggi kalsium kalsium yang hilang
- Libatkan keluarga untuk - Untuk mendukung pasien
melatih mobilitas pasien
- Konsultasikan dengan ahli - Bermanfaat dalam
terapi fisik mengembangkan program
latihan individual dan
mengidentifikasi kebutuhan
alat untuk menghilangkan
spasme otot, meningkatkan
fungsi motoric, mencegah
atau menurunkan atrofi

9
E. CATATAN KEPERAWATAN HARI 1
NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
00031 Selasa 15.20 S:
13-12-2016 WITA - Klien mengatakan lebih
mudah bernapas

O:
- Pantau rate, irama, - Rate, irama dan
kedalaman dan usaha kedalaman teratur
respirasi TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2OC
- Pantau gerakan dada, - Adanya otot bantu
suara tambahan napas dan suara
tambahan ‘ronchi’
- Berikan posisi yang - Posisi semi fowler
nyaman
- Bersihan jalan napas - Pemberian tindakan
nebulizer ‘ventolin’
- Ajarkan batuk efektif - Klien tidak bisa
melakukan batuk efektif
- Kolaborasi pemberian - Klien terpasang nasal
oksigen kanul 3 liter
- Informasikan kepada - Keluarga memahami
keluarga mengenai akan penjelasan
tindakan suction perawat
- Kalaborasi dengan - Pemberian obat
dokter lanjutan.
00026 Selasa 16.10 S:
13-12-2016 WITA - -

O:
- Monitor status cairan, - Edema pada kaki,
timbang berat badan Produksi urin 10
harian, keseimbangan cc/jam, turgor kulit
input dan output, turgor tidak elastis
kulit dan adanya edema, TTV :
tekanan darah, denyut TD : 100/65 mmHg
dan irama nadi N : 122 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2OC
Hb : 7,5 mg/dl
- Batasi masukan cairan - Memantau intake dan
outpute
- Identifikasi sumber - Pemantauan tindakan,
potensial cairan, obat dan lain-lain yang
medikasi dan cairan diberikan kepada klien.
yang digunakan untuk
pengobatan, oral dan
intravena
- Jelaskan pada pasien dan - Pemberian pemahaman
keluarga tentang terhadap klien dan
pembatasan cairan keluarga
- Bantu pasien dalam - Dengan memberikan
menghadapi pemahaman dan posisi
ketidaknyamanan akibat yang nyaman
pembatasan cairan
- Kolaborasi pada medis - Pemberian cairan
dalam pembatasan cairan intravena Nacl 10 tpm
intravena antara 5-10
tetes permenit, dan

10
 pembatasan obat-obatan
cair
00092 Selasa 17.00 S:
13-12-2016 WITA - -
O:
- Kaji tingkat kemampuan - Klien belum mampu
klien dalam melakukan melakukan aktifitas
gerak dikarenakan keadaan
klien yang lemah
- Pantau TTV dan EKG - TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2OC
Hb : 7,5 mg/dl
EKG : Sinus takikardi
- Rencana tentang - Klien hanya mampu
pemberian program berada di bed
latihan sesuai
kemampuan pasien
- Ajarkan klien tentang - Klien dan keluarga
bagaimana melakukan memahami akan materi
aktivitas sehari-hari yang di sampaikan oleh
perawat
- Kalaborasi pemberian - Klien memakan dengan
diet tinggi kalsium baik apa yang diberikan
- Libatkan keluarga untuk - Keluarga memahami
melatih mobilitas pasien dan mencoba sesuai
yang diajarkan klien
- Konsultasikan dengan - -
ahli terapi fisik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMTASI RESPON PARAF
Dx
00092 Rabu 14.05 S:
14-12-2016 WITA - -
O:
- Kaji tingkat kemampuan - Klien belum mampu
klien dalam melakukan melakukan aktifitas di
gerak karenakan keadaan
klien yang lemah
- Pantau TTV dan EKG - TD : 112/62 mmHg
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
S : 37 OC
EKG : Sinus takikardi
- Rencana tentang - Klien hanya mampu
pemberian program berada di bed
latihan sesuai
kemampuan pasien
- Ajarkan klien tentang - Klien dan keluarga
bagaimana melakukan memahami akan materi
aktivitas sehari-hari yang di sampaikan oleh
- Kalaborasi pemberian perawat
diet tinggi kalsium - Klien memakan dengan
baik apa yang diberikan
- Libatkan keluarga untuk - Keluarga memahami
melatih mobilitas pasien dan mencoba sesuai
yang diajarkan klien
- Konsultasikan dengan - -
ahli terapi fisik

11
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMTASI
Dx
00092 Kamis 10.00
15-12-2016 WITA
- Kaji tingkat kemampuan
klien dalam melakukan
gerak
- Pantau TTV dan EKG
- Rencana tentang
pemberian program
latihan sesuai
kemampuan pasien
- Ajarkan klien tentang
bagaimana melakukan
aktivitas sehari-hari
- Kalaborasi pemberian
diet tinggi kalsium
- Libatkan keluarga untuk
melatih mobilitas pasien
- Konsultasikan dengan
ahli terapi fisik
RESPON PARAF
S:
O:
- Klien belum mampu
melakukan aktifitas di
karenakan keadaan
umum klien lemah
- TD : 120/56 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,2 OC
EKG : Sinus takikardi
- Klien dapat
beraktifitas akan
tetapi karena post
operasi klien hanya
mampu berada di bed
- Klien dan keluarga
memahami akan
materi yang di
sampaikan oleh
perawat
- Klien memakan
dengan baik apa yang
diberikan
- Keluarga memahami
dan mencoba sesuai
yang diajarkan klien
- -

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Dx HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF
00031 Selasa 15.30 S:
13-12-2016 WITA - Klien mengatakan lebih mudah bernapas

O:
- Rate, irama dan kedalaman teratur
TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 27 x/menit
T : 37,2OC
- Adanya otot bantu napas dan suara tambahan
‘ronchi’
- Posisi semi fowler
- Pemberian tindakan nebulizer ‘ventolin’
- Klien tidak bisa melakukan batuk efektif
- Klien terpasang nasal kanul 3 liter
- Keluarga memahami akan penjelasan perawat
- Pemberian obat lanjutan.
A:
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal
- Irama pernapasan teratur
- Kedalaman pernapasan normal
- Klien mampu mengeluarkan secret secara aktif

12
 - Tidak ada akumulasi secret
P:
Intervensi dihentikan dengan
Mempertahankan pemberian nasal kanul dan TTV
00026 Selasa 16.20 S:
13-12-2016 WITA - -

O:
- Edema pada kaki, Produksi urin 10 cc/jam, turgor
kulit tidak elastis
TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2OC
Hb : 7,5 mg/dl
- Memantau intake dan outpute
- Pemantauan tindakan, obat dan lain-lain yang
diberikan kepada klien.
- Pemberian pemahaman terhadap klien dan keluarga
- Dengan memberikan pemahaman dan posisi yang
nyaman
- Pemberian cairan intravena Nacl 10 tpm
A:
- Data subjektif : Klien merasa nyaman
- Data objektif : Tercipta kepatuhan pembatasan diet
dan cairan, turgor kulit normal tanpa edema, dan
tanda-tanda vital normal.
P : Intervensi dihentikan
Pertahankan diet dan pemasukan cairan.
00092 Selasa 17.10 S:
13-12-2016 WITA - -
O:
- Klien belum mampu melakukan aktifitas dikarenakan
keadaan klien yang lemah
- TTV :
TD : 100/65 mmHg
N : 122 x/menit
R : 20 x/menit
T : 37,2OC
Hb : 7,5 mg/dl
EKG : Sinus takikardi
- Klien hanya mampu berada di bed
- Klien dan keluarga memahami akan materi yang di
sampaikan oleh perawat
- Klien memakan dengan baik apa yang diberikan
- Keluarga memahami dan mencoba sesuai yang
diajarkan klien
A:
Klien belum mampu beraitifitas
P : Intervensi di lanjutkan
00092 Rabu 14.10 S:
14-12-2016 WITA - -
O:
- Klien belum mampu melakukan aktifitas di
karenakan keadaan klien yang lemah
- TD : 112/62 mmHg
N : 78 x/menit
R : 18 x/menit
S : 37 OC
EKG : Sinus takikardi
- Klien hanya mampu berada di bed
- Klien dan keluarga memahami akan materi yang di

13
 sampaikan oleh perawat
- Klien memakan dengan baik apa yang diberikan
- Keluarga memahami dan mencoba sesuai yang
diajarkan klien
- -
A:
Klien belum mampu beraitifitas
P:
Intervensi di lanjutkan
00092 Kamis 10.10 S:
14-12-2016 WITA
O:
- Klien belum mampu melakukan aktifitas di
karenakan keadaan umum klien lemah
- TD : 120/56 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,2 OC
EKG : Sinus takikardi
- Klien dapat beraktifitas akan tetapi karena post
operasi klien hanya mampu berada di bed
- Klien dan keluarga memahami akan materi yang di
sampaikan oleh perawat
- Klien memakan dengan baik apa yang diberikan
- Keluarga memahami dan mencoba sesuai yang
diajarkan klien
- -
A:
Klien belum mampu beraktifitas
P:
Intervensi di hentikan dengan meobservasi skala
aktifitas dan keadaan umum klien

14