UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. Z

Tanggal pengkajian : Rabu, 17 Oktober 2018

Jam : 09.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Tn. Z
- Usia / tanggal lahir : 79 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat : Jl. Hakim Samad Desa Kepayang
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Pensiunan
- Diagnosa medik : SNH dd SH
- No. medical record : 404634
- Tanggal masuk : 15 Oktober 2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn. M
- Usia : 27 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Karyawan
- Hubungan dengan klien : Menantu

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri pada kepala, nyeri
seperti diremas remas dan kencang, skala nyeri yang didapatkan 8 berat (0-10),
nyeri dirasakan hilang timbul setiap 10 menit. Klien mengatakan tangan dan
kaki kiri klien tidak bisa digerakkan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga klien mengatakan pada hari minggu 14 oktober 2018 pukul 19.30
klien kejang dan mengeluarkan busa dari mulut, keluarga klien membawa
klien ke Rs yang ada di daerahnya dan mendapatkan perawatan, pada
 tanggal 15 oktober 2018 klien disarankan untuk melakukan pemeriksaan
CT Scan namun di Rs daerah klien tidak bisa dilakukan pemeriksaan dan
klien dirujuk ke RSUD Ansari Saleh untuk melakukan CT Scan pada
tanggal 15 oktober 2018 pukul 16.30 klien tiba di IGD RSUD Ansari Saleh
Banjarmasin.

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak memiliki alergi makanan, klien tidak memiliki riwayat DM,
klien pertama kali mengalami struke pada 8 bulan yang lalu, klien memiliki
riwayat hipertensi.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan orangtua klien juga memiliki riwayat
hipertensi, tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat DM dan asma.

Genogram

Laki laki :
Meninggal :
Perempuan :
Klien :
hubungan dengan keluarga :
serumah :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarga baik, klien jarang berinteraksi dengan
tetangga klien karena sudah 8 bulan klien mengalami struke.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga klien mengatakan selama struke klien jarang menjalankan ibadah,
selama di rumah sakit klien tidak pernah melakukan ibadah.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
 Klien tampak gelisah
 Ekspresi wajah, bicara, mood : ekspresi wajah nampak lemah, bicara
kurang jelas dan tidak nyambung.
 Berpakaian dan kebersihan umum: tampak kurang bersih.
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
TB : 160 cm
BB : 51 Kg
IMT : 19,5 (berat badan ideal)
Gaya berjalan : klien bedrest
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,7ºC
- Nadi : 107 x/menit
- Pernafasan : 28 x/menit
- Tekanan darah : 170/100 mmHg
3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada sekret pada hidung, tidak ada pernapasan
cuping hidung, terpasang oksigen, tidak ada pembesaran kelenjar atau
tumor, bentuk dada normal, tidak ada retraksi intercosta, suara vesikuler,
tidak ada suara napas tambahan.
4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, Arteri carotis teraba, Capillary refilling time: < 2
detik, suara jantung S1 S2 tunggal.
5. Sistem pencernaan
Bibir tampak kering, jumlah gigi tidak lengkap, klien tidak terpasang NGT,
gerakan pristaltik usus 12x/menit.
6. Sistem indra
Struktur mata kiri dan kanan simetris, penglihatan klien baik, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata/lensa. penciuman
klien baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada secret di hidung, keadaan
telinga kurang bersih, pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan
alat bantu dengar
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Daya ingat klien kurang baik, bicara baik namun tidak nyambung,
Tingkat kesadaran apatis
GCS: E : 4 (membuka mata spontan), V : 3 (berkata tidak sesuai), M :
5 (melokalisir nyeri)
 b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII) :
 Nervus I (Olfactorius)
Penciuman baik
 Nervus II (Opticus)
Penglihatan baik
 Nervus III, IV, VI (Okulomotoris, Trochlearis, Abduscen)
Fungsi kelopak mata, pupil dan putaran mata baik.
 Nervus V (Trigeminus)
Membuka mulut baik.
 Nervus VII (Facial)
Ekspresi baik, mampu mengangkat alis, danfungsi lidah baik.
 Nervus VIII (Vestibulochloclearis)
Fungsi pendengaran baik.
 Nervus IX dan X (Glossopharingeus, Vagus)
Indra pengecap dan fungsi menelan baik.
 Nervus XI (Accesorius)
Fungsi motorik ekstrimitas kanan atas dan bawah baik, ekstremitas
kiri bawah dan atas mengalami kelemahan.
 Nervus XII (Hypoglosus)
Pergerakan lidah, suara baik dan bisa menalan.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala Otot

5555 D S 1111
5555 D S 1111

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat
8. Sistem musculoskeletal
Terdapat gangguan pada ekstrimitas kiri atas dan bawah terasa lemah dan
sulit bergerak dan pada ekstrimitas kanan atas dan bawah tidak terdapat
gangguan.
 9. Sistem integument
Rambut kurang bersih pendek dan tipis, warna rambut putih, warna kulit
kuning langsat, kulit lembab, bibir kering, bulu kulit tipis, tidak ada ruam.
Keadaan kuku tampak kotor, kuku panjang.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gejala kreatisme atau
gigantisme, eksresi urin normal,
11. Sistem perkemihan
Tidak ada gangguan pada perkemihan dan klien terpasang kateter.
12. Sistem reproduksi
Kelien tidak berkumis, jakun menonjol dan suara serak.
13. Sistem immune
Klien tidak memiliki riwayat alergi.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Di Rumah Sakit :
Klien selalu menghabiskan makanan yang disediakan.
Dirumah :
Klien mengatakan selera makan klien baik , klien makan 2-3 kali di rumah.
2. Kebutuhan Cairan
Di Rumah Sakit :
Klien minum setiap hari sekitar 1-2 liter, klien terpasang infus.
Di Rumah :
Klien mengatakan klien setiap hari meminum sekitar 2-3 liter sehari
3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Di Rumah Sakit :
Klien BAK 500cc/8jam, selama dirawat klien tidak ada BAB.
Di Rumah :
Klien BAK sekitar 4-6 kali, BAB 1 kali setiap hari
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien selalu istirahat dan tidur gelisah (klien badrest)
Di Rumah :
Klien selalu istirahat, dan tidur setiap malam 7-9 jam.
5. Kebutuhan Olahraga
Di Rumah Sakit :
Klien hanya berbaring ditempat tidur
 Di Rumah :
Klien hanya berbaring ditempat tidur.
6. Rokok, alkohol dan obat-obatan
Di Rumah Sakit :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obat
terlarang.
Di Rumah :
Klien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obat
terlarang.
7. Personal Hygiene
Di Rumah Sakit :
Selama di rumah sakit klien tidak bisa melakukan personal hygiene.
Di Rumah :
Klien dirumah melakukan personal haygine dibantu anak dan istri klien.
8. Aktivitas / mobilisasi fisik
Di Rumah Sakit :
Klien tidak melakukan aktifitas selama di rumah sakit, klien hanya
berbaring
Di Rumah :
Klien dirumah hanya berbaring dan kadang didudukkan oleh keluarga klien

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 07 Oktober 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12,3 13-17 g/dl
Jumlah Leokosit 4.500 4-11 ribu/jam
Jumlah Eritrosit 4,33 4,5-6,2 juta/mm3
Jumlah Trombosit 186.000 150-400 ribu/mm3
Hwmatokrit 37 40-54 %
IX. ANALISA DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 17 Oktober DS : Kelemahan Defisit
2018 - Keluarga klien mengatakan perawatan diri :
09.00 klien belum mandi mandi

DO :
- Kulit klien tampak kusam dan
kering
- Klien tampak kurang bersih
- Badan klien tercium bau
- Mulut dan gigi klien bau
- Kuku tampak panjang dan
kotor

2 17 Oktober DS Agen cedera Nyeri akut

2018 - Klien mengeluh pusing biologis
09.15 DO
Klien tampak meringis
P : nyeri kepala
Q : seperti diremas
R : kepala
S : skala nyeri berat 8 (0-10)
T : hilng timbul ± 10 menit
TTV
- T : 37,7ºC
- N : 107 x/menit
- R : 28 x/menit
- TD : 170/100 mmHg

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan kelemahan
XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
18 Oktober 2018
No No Diagnosa Nursing Nursing
Diagnosa Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 00132 Nyeri Akut Setelah 1. Kaji secara 1. Untuk
dilakukan komprehensip mengetahui
tindakan terhadap nyeri tingkat nyeri
keperawatan termasuk klien
selama 15x lokasi,
menit nyeri karakteristik,
berkurang, durasi,
dengan frekuensi,
kriteria hasil: kualitas,
1. Klien intensitas nyeri
melaporkan dan faktor
nyeri presipitasi
berkurang 2. Berikan 2. Untuk
2. Klien dapat informasi mengetahui
mengenal tentang nyeri apakah terjadi
lamanya termasuk pengurangan
(onset) penyebab nyeri, rasa nyeri atau
nyeri berapa lama nyeri yang
3. Klien dapat nyeri akan dirasakan klien
menggunak hilang, bertambah.
an teknik antisipasi
non terhadap
farmakologi ketidaknyaman
s an dari prosedur
3. Control 3. Pemberian
lingkungan “health
yang dapat education”
mempengaruhi dapat
respon mengurangi
ketidaknyaman tingkat
an klien( suhu kecemasan dan
ruangan, cahaya membantu
dan suara) klien dalam
membentuk
mekanisme
koping
terhadap rasa
nyeri
4. Ajarkan cara 4. Agar nyeri
penggunaan yang dirasakan
terapi non klien tidak
farmakologi bertambah
(distraksi, guide
imagery,
relaksasi)
5. Kolaborasi 5. Pemberian
pemberian analgetik dapat
analgesic mengurangi
rasa nyeri
klien

2 00108 Defisit perawatan Setelah 1. Kaji 1. Mengkaji

diri : mandi dilakukan kemampuan kemampuan
tindakan klien untuk klien untuk
keperawatan melakukan melakukan
selama 2 x 20 perawatan diri. perawatan
menit: diri
Klien dan memudahkan
keluarga intervensi
mampu selanjutnya
merawat diri 2. Ganti pakaian 2. Mengganti
sendiri yang kotor pakaian
Kriteria dengan yang melindungi
Hasil: bersih. klien dari
1. Klien kuman dan
tampak meningkatka
bersih dan n rasa
segar nyaman.
2. Klien 3. Berikan pujian 3. Memberikan
mampu pada klien pujian
melakukan tentang membuat
perawatan kebersihannya. klien merasa
diri secara tersanjung
mandiri dan lebih
atau dengan kooperatif
bantuan dalam
kebersihan.
4. Membimbing
4. Bimbing keluarga dan
keluarga klien klien agar
memandikan/ keterampilan
menyeka klien dapat
diterapkan
.
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nomor
No Jam Tindakan Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1 17 Oktober 00132 1. Mengkaji secara 1. Nyeri klien berkurang
2018 komprehensip 2. Klien merasakan lebih
10.30 WITA terhadap nyeri nyaman dan rileks
termasuk lokasi, 3. Setelah dilakukan
pengkajian :
karakteristik,
P : nyeri kepala
durasi, frekuensi, Q : seperti diremas-
kualitas, intensitas remas
nyeri dan faktor R : kepala
presipitasi S : skala nyeri
2. Mengajarkan cara sedang 6 (0-10)
penggunaan terapi T : hilang timbul
non farmakologi ±5menit
(distraksi, guide 4. Klien merasa nyeri
imagery, relaksasi) berkurang
3. Kolaborasi
pemberian
analgesic

2. 17 Oktober 00108 1. Mengkaji 1. Klien mampu

2018 kemampuan klien membersihkan tubuh
10.45 WITA untuk melakukan dengan waslap/tisu
perawatan diri. basah
2. Mengganti pakaian 2. Klien menggunakan
yang kotor dengan baju yang bersih dan
yang bersih. wangi
3. Memberikan pujian 3. Keluarga mampu
pada klien tentang menyeka klien
kebersihannya.
4. Membimbing
keluarga klien
memandikan/
menyeka klien
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Nomor Respon Analisa Perencanaan
Jam Respon Objektif
No Diagnosa Subjektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (O)
NANDA (S) (A) (P)
17 Oktober 2018
1. 13.00 00132 Klien P : nyeri kepala Nyeri Akut Intervensi
mengeluh Q : seperti diremas- dilanjutkan
nyeri remas
R : kepala
S : skala nyeri
sedang 5 (0-10)
T : hilang timbul
±5menit

2 11.30 00108 Klien Keluarga klien Defisit Intervensi

mengatak membantu dalam perawatan dihentikan
an merasa menyeka klien diri : mandi
badannya
bersih dan Klien tampak
harum harum dan bersih

Banjarmasin, 18 Oktober 2018

Ners Muda

(Pratiwi Diah Khoirunnisa, S.Kep)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Dewi Nurhanifah, Ns., M.Kep) (Andi Jaya, S.Kep.,Ns)