ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Rizal Fidaus

NPM : 1614901110138
Hari/Tanggal : Selasa 18-april- 2017
Ruangan : PDP/PDW

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : jl.Wildan Sari RT06 RW02
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani.
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18/04/2017
Tanggal Pengkajian : 18/04/2017
Diagnosa Medis : CKD
No. RM : 1216708

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Novi.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jl.Wildan Sari RT06 RW02
Hubungan dengan klien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari selasa 18 april 2017 pukul 16.00 wita
klien dalam keadaan umum sedang dan tampak lemah, kesadaran
composmentis GCS E(4) V(5) M(6),. Klien mengeluhkan sesak napas.
RR:28x/m
SP02: 95%

2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang

Klie mengatakan batuk, sesak napas ± 1 minggu yang lalu setelah
melakukan cuci darah pada hari jumat 14-april-2017.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu

Klien mengatakan rutin melakukan cuci darah akibat penyakit yang
diderita.
Sejak : ± 4 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu (Selasa dan Jum’at)

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Kien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang dideritanya sekarang.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak sedang, terlihat lemah dan berkeringat. Tingkat kesadaran
composmentis dengan nilai GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(5)
dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah.
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 80 x/m
- Respirasi : 28 x/m
- Suhu : 36,3 ̊C
- SP02 : 95%
- Tinggi badan : 171 cm
- Berat badan : 70 kg

2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo
matang keadaan bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik
(kembali kurang dari 2 detik), tidak ditemui adanya lesi dan kelainan pada
bagian kulit yang lain.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe,
keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut pendek, warna rambut
hitam. Keadaan kulit kepala baik, tidak ada lesi dan klien tidak merasa
pusing. Klien tampak menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan
berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan tidak ada
benjolan.

4. Penglihatan dan mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaann mata tampak bersih, bentuk mata kiri
dan kanan simetris, sklera tidak ikterik, tidak terdapat sekret. Tidak
terdapat peradangan. Konjungtiva tidak anemis. Fungsi penglihatan baik.
Lapang pandang baik. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan, dan fungsi penciuman baik. Klien
terpasang oksigen nasal 6L/menit.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga
terlihat bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar
suara perawat dan berkomunikasi dengan lancar.
7. Mulut dan gigi
Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulus lembab,
tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan
baik.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Berdasarkan hasil inspeksi, pola pernafasan tampak cepat, pergerakan
dinding simetris antara kiri dan kanan. Berdasarkan hasil palpasi tidak ada
benjolan dan nyeri tekan. Berdasarkan hasil perkusi suara paru sonor.
Berdasarkan hasil auskultasi Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi
jantung normal. Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari
normal, urine output klien normal, CRT < 2 detik.

9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen baik, pergerakan
nafas normal, tidak ditemui adanya benjolan, warna kulit sawo matang.
Berdasarkan hasil palpasi, tidak ditemui adanya masa nyeri tekan dan
asites, turgor kulit normal. Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut timpani.
Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising kuat.

10. Genetalia dan reproduksi

Berdasarkan hasil inspeksi klien tidak terpasang kateter dan Klien
memiliki 1 orang anak.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan, tampak udem pada bagian tangan kiri
dan kanan. Ekstremitas bawah normal tidak ada keterbatasan gerak kiri
dan kanan, kemampuan melakukan mobilisasi klien sedang kadang
dibantu oleh keluarga. Tidak ada udem bawah. Capilary refil kembali < 2
detik.
Skala kekuatan otot : Sinistra Dekstra
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah beraktivitas normal dan
mandiri, sehari-hari klien pergi bertani, dan tidak ada gangguan saat
beristirahat.
- Di RS : Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan
aktivitas lain, dan tidak ada gangguan saat beristirahat

2. Personal hygiene
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
- Di RS : Selama di RS klien tidak dapat mandi dan gosok gigi tapi cuma
diseka, dibersihkan mulut dan gigi setiap pagi di bantu oleh keluarga.

3. Nutrisi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada pantangan
makan dan minum. Klien makan sendiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan.
- Di RS : Selama di RS klien makan 3 kali sehari.

4. Eliminasi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri
dan normal, frekuensi BAB ± 2x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5x
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
- Di RS : Selama di RS klien BAB dan BAK normal, frekuensi BAB ±
1x sehari dan BAK 3-4x sehari dengan di bantu keluarga untuk ke wc.
Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki berumur 50 tahun, memiliki istri dan 1
orang anak.

6. Psikososial
Klien mengatakan hubungan dengan orang lain dan keluarga baik, selama
ini klien tinggal bersama istri dan anak perempuannya. Keluarga berharap
dan mendoakan kondisi klien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak bisa melakukan sholat 5
waktu. Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan klien.
E. DATA FOKUS
1. Diagnosa 1 : (00032) Ketidakefektifan Pola Napas
DS : Klie mengatakan batuk, sesak napas ± 1 minggu
DO : Klien tampak sedang, terlihat lemah dan berkeringat.
Tanda-tanda vital :
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
SPO2 : 95%
Suhu : 36,3 °
SP02 : 95%
I : dinding dada simetris kiri-kanan
P : Taktil Fremitus teraba kiri dan kanan, Tidak ada
benolan,prepitasi dan nyeri tekan.
P : Sonor
A : Tidak ada suara napas tambahan

2. Diagnosa 2 :kelebihan Volume cairan

DS :
Klien mengatakan penambahan berat badan 3 kg dalam 3 hari sebelum
melakukan HD
Dari 53-56 kg Pre HD
Klien juga mengatakan rutin melakukan cuci darah 2x/minggu
DO :
Intake cairan : ± 600 ml/hari (1800ml/3 hari)
Output cairan : ± 400 ml/hari(1200ml/3hari)
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,3 °

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab. Darah
GDS : 87 mg/dl (normal 76-125 mg/dl)
Ureum :149mg/dl
Creatinin :7,2 mg/dl
 G. Therapy saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat kontaindikasi Pemberian
Levofloxacin Levofloxacin Antibiotik Indikasi: 1x Infus
Mengobati infeksi 750
bakteri seperti
pneumonia, sinusitis,
infeksi kulit, jaringan
lunak dan infeksi
prostat.
Kontraindikasi:
- Hipersensitif
terhadap
Levofloxacin
- Alergi obat
Cefoperazone Cefoperazone Antibiotik Indikasi: 2x1 Injeksi
sodium setara dengan Mengobati infeksi
cefoperazone 500 serius akibat bakteri
mg, Sulbactam Kontraindikasi:
sodium setara dengan Hipersensitif terhadap
sulbactam 500 mg Cefoperazone
Combivent Per 2.5 mL Inhaler Indikasi: 1 Inhalasi
unit dosis vial Ipratr Bronkospasme yang restful
opium Br berhubungan
0.5 mg, salbutamol s dengan PPOK pada
ulphate 2.5 mg. pasien yang diterapi
dengan ipratropium Br
& salbutamol.
Kontraindikasi:
Kardiomiopati
obstruktif hipertrofi,
takiaritmia.
Hipersensitif terhadap
derivat atropin.
H. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 18-4-2017 DS : Klie mengatakan batuk, sesak Ketidakefektipan
16.00 napas ± 1 minggu pola napas
DO : Klien tampak sedang, terlihat
lemah dan berkeringat.
Tanda-tanda vital :
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
SPO2 : 95%
Suhu : 36,3 °
SP02 : 95%
I
: dinding dada simetris kiri-kanan
P
: Taktil Fremitus teraba kiri dan
kanan, Tidak ada benolan,prepitasi
dan nyeri tekan.
P
: Sonor
A
: Tidak ada suara napas tambahan
2. 18-4-2017 DS : Gangguan Risiko kelebihan
16.00 Klien mengatakan penambahan berat mekanisme volume cairan
badan 3 kg dalam 3 hari sebelum HD regulasi
BB 53-56kg Pre HD
Klien juga mengatakan rutin
melakukan cuci darah 2x/minggu
DO :
Intake cairan : ± 600 ml/hari
(1800ml/3 hari)
Output cairan: ± 400
ml/hari(1200ml/3hari)
Ureum : 149 mg/dl
Kreatinin : 7,2 mg/dl
TD : 120/80 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,3 °

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

Prioritas masalah :
1) Ketidakefektipan pola napas b.d keletihan otot pernapasan
2) Kelebihan Volumecairan b.d gangguanmekanisme regulasi
 J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
O Keperawatan
1. 00032 KetidakefektipSetelah dilakukan  Terapi oksigen
an pola napas tindakan  Bantuan ventilasi
b.d keletihan keperawatan  Monitoring TTV
otot selama 1x6 jam  Manajemen
pernapasan satu shift dinas, anafilaksis
dengan kriteria  Pengaturan
hasil: kecemasan
 Frekuesi
pernapasan tidak
ada devisiasi dari
kisaran normal
(5)
 Irama pernapasan
tidak ada
devisiasi dari
kisaran normal
(5)
 Kedalaman
inspirasi tidak
ada devisiasi dari
kisaran normal
(5)
 Saturasi oksigen
tidak ada
devisiasi dari
kisaran normal
(5)
 Penggunaa otot
bantu napas tidak
ada (5)
2. 00026 kelebihan Setelah dilakukan  Kaji status cairan
volume cairan asuhan selama 1x6 dengan menimbang
b.d gangguan jam 1 shift, BB perhari
mekanisme
klien teratasi dgn  Batasi masukan
regulasi cairan
kriteria hasil:
 Jelaskan pada
keseimbangan pasien dan
antara input dan
keluarga tentang
output cairan pembatasan cairan
 Ajari pasien/
anjurkan untuk
mencatat
penggunaan cairan
terutama
pemasukan dan
haluaran
 K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: selasa 18-04-2017
N Jam Nomor Tindakan
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 16.00 00032 1. Mengobservasi pola napas
pasien, dan mencatat
frekuensi pernapasan
2. Mengkaji keluhan sesak
napas klien,
3. Memberikan posisi yang
nyaman pada pasien, posisi
setengah duduk dengan
memberikan terapi
O26L/m.
4. Mengkaji keluhan pasien
tentang adanya letih, lemah
dan lesu
2 16.15 00026  Mengobservasi keadaan
wita umum pasien, ada tidak
adanya edema dan keluhan
pasien
 Membatasi cairan dan
memantau serta mencatat
input dan output cairan dan
menghitung balance cairan
Evaluasi Tindakan/ respone Paraf
pasien
S :-
O : RR=28x/menit
SPO2 :95%
S :pasien mengeluh sesak
nafas
O :Pasien tampak gelisah
S : Pasien mengatakan lebih
nyaman tapi masih sesak
O : Pasien lebih tenang
S : Pasien megatakan
lemah, letih, dan lesu
O:-
S: pasien mengatakan tangan
dan kaki tidak ada
pembengkakan, tapi perut
terasa kembung.
O: pasien tampak lemah.
S: pasien mengatakan
minumnya tidak terlalu
banyak
O: terpasang infus.
 L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Selasa 18-april-2017
N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaa Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) n
NANDA Selanjutnya
(P)
1 19.00 00032 Klien TD : 120/80 Masalah teratasi Lanjutkan
wita mengatakan mmhg sebagian intervensi
sesak sudah Nadi : 80x /
mulai menit
berkurang Respirasi : 24 x /
menit
SPO2: 97%
Suhu : 36,3 °C

2 19.30 00026 -klien - Klien hanya Masalah belum Intervensi

Wita mengatakan tampak duduk, teratasi sebagian dilanjutkan
tidak ada piting edem
pembengkak (-)
an di tangan
dan kaki,
kembung
mulai
berkurang
19-4-2017 rabu
21.00 00032 Klien TD : 120/80 Masalah teratasi Lanjutkan
mengatakan mmhg sebagian intervensi
sesak sudah Nadi : 80x / 1,3,5,7
mulai menit
berkurang Respirasi : 22 x /
menit
SPO2: 98%
Suhu : 36,3 °C
2 21.30 00026 -klien - Klien hanya Masalah belum Intervensi
Wita mengatakan tampak duduk, teratasi dilanjutkan
tidak ada piting edem
pembengkak (-)
an di tangan
dan kaki,
kembung
mulai
berkurang
15-April-2017
08.00 00032 Klien TD : 120/80 Masalah teratasi Lanjutkan
mengatakan mmhg sebagian intervensi
sesak sudah Nadi : 80x / 1,3,5,7
mulai menit
berkurang Respirasi : 22 x /
menit
SPO2: 98%
Suhu : 36,3 °C

08.30 00026 -klien - Klien hanya Masalah belum Intervensi

mengatakan tampak duduk, teratasi dilanjutkan
tidak ada piting edem
pembengkak (-)
an di tangan
dan kaki,
kembung
mulai
berkurang
 Banjarmasin, april 2017

Ners Muda

Muhammad Rizal Firdaus

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

( Uni Afryanti, Ns., M.Kep ) ( )