RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Taufik Hidayat

NPM : 19149011100046
Hari/Tanggal/Shift : Selasa/27November 2019/Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : IBS/OK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama/Usia : Ny. R/44 tahun
Tanggal masuk RS : Senin,25 Oktober 2019
Diagnosa medik : elongatio colli cervix
Rencana Tindakan : ampuutasi servixs
Tgl pengkajian : 27 November 2019

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan gelisah dan cemas dengan tindakan operasi. Klien mengatakan
merasa kedinginan.

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi :
DS :
- Klien mengatakan gelisah dan cemas dengan tindakan operasi.
- Klien mengatakan merasa kedinginan.

DO:
- Keasadaran composmentis, GCS: E4 V5 M6
- Klien tampak terlihat cemas dan gelisah
- Terpasang inf NS 20 tpm di bagian NACL
- TTV: TD: 140/84 mmHg, N: 72 x/m R: 23 x/m T: 36,4 ̊C

2. Intra Operasi :
DS : -
DO :
- Klien masuk ruang OK pukul 10.10, diberikan GA Anastesi
- posisi supinasi
- Terpasang inf RL 20 tpm

3. Post operasi :
DS :
1. Klien mengatakan kedinginan
DO :
- posisi supinasi.
- Klien tampak menggigil
- Klien tampak diberikan mesin penghangat badan
- Air way : terpasang oksigen
- Breathing : RR 20x/menit, tidak menggunakan otot bantu nafas
 - Sirkulasi : TD : 125/67, Nadi : 80x/menit, Suhu : 35,2 oC, Sp O2 : 100%,
- akral teraba dingin.
- Suhu ruangan RR rendah
- TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 80 x/m R: 23 x/m T: 35,4 ̊C

Data Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium
1. HB 11 g/dl
2. Ht 33,2 g/dl
3. Leukosit 508 g/dl
4. Trombosit 21100 g/dl
5. PT 12,9 detik
6. APTT 29,8 detik
7. Ureum 35 mg/dl
8. Creatinin 0,47 mg/dl
11. GDS 119 g/dl
12. Lain-lain

C. ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Kurang pengetahuan cemas
DS : tentang prosedur
1. Klien mengatakan gugup dan cemas pembedahan
dengan tindakan operasi.

DO :
2. Klien tampak terlihat gugup, cemas dan
gelisah
3. Terpasang inf NS 20 tpm di bagian NACL
4. TTV: TD: 140/84 mmHg, N: 72 x/m R: 23
̊
x/m T: 36,4 C

2. Intra operasi Jatuh karena pengaruh Resiko Cidera

1. Dengan resiko cidera anastesi
2. Gelisah ketika bangun pengaruh anastesi
3. Tidak sadar karena pengaruh anastesi
4. jatuh
3. Post Operasi Suhu ruang RR rendah Hypotermi
DS : dan pengaruh obat
1. Klien mengatakan kedinginan anastesi
DO :
2. Klien tampak menggigil
3. Klien tampak diberikan mesin penghangat
badan
4. Suhu ruangan RR rendah
5. akral teraba dingin.
6. Suhu ruangan RR dingin

7. Sirkulasi : TD : 167/77 mmHg, Nadi :

62x/menit, Suhu : 36,3 oC, Sp O2 : 99%
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Setelah dilakukan 1. Dampingi 1. Mendampingi S:

tindakan keperawatan klien, Bina klien dan 1. Klien
diharapkan Hubungan membina mengatakan
kecemasan klien Saling Percaya hubungan saling sudah tidak
teratasi. Dengan dengan klien percaya dengan takut dan tidak
kriteria hasil : 2. Monitor TTV klien, gelisah
1. Klien melaporkan 3. Bantu atau mungucapkan O:
sudah tidak takut dorong klien salam, 2. klien nampak
dan gelisah karena mengungkapka memperkenalkan tenang, Klien
mau operasi n perasaan saat diri, berkenalan, nampak rileks,
Cemas b.d
Kurang 2. Klien nampak ini kontrak waktu, wajah klien
pengetahuan tenang dan rileks 4. Beriakan meminta tidak tegang
tentang prosedur 3. TTV dalam batas penjelasan persetujuan. A : masalah
pembedahan
normal prosedur 2. TTV klien : teratasi
DS :
1. Klien tindakan yang TD = 132/89 mmHg P : intervensi di
mengatakan akan N = 68x/menit hentikan.
gugup dan R = 20x/menit
dilakukan.
cemas T = 36°C
dengan 5. Ajarkan klien 3. Mendorong dan
tindakan tekhnik membantu klien
operasi. relaksasi dan untuk
1.
DO : distraksi. mengungkapkan
2. Klien tampak perasaan klien
terlihat saat ini dan
gugup, cemas
mengajak klien
dan gelisah
3. Terpasang inf berdiskusi serta
NS 20 tpm di memfasilitasi
bagian NACL
selama
4. TTV: TD:
140/84 berdiskusi
mmHg, N: 72 dengan klien
x/m R: 23 x/m
T: 36,4 ̊C 4. Memberikan
penjelasan
tentang prosedur
operasi
5. Mengajarkan
teknik relaksasi
dan distraksi
dengan napas
dalam yaitu tarik
napas dalam
melalui hidung
 tahan selama 3
detik keluarkan
dari mulut
dilakukan selama
3 kali berturut
turut atau sampai
klien merasa
perlu.
2. Intra Operasi: Setelah dilakukan 1. Kuatkan 1. Memasang S:-
Resiko cidera b.d tindakan keperawatan penahan posisi penahan posisi O:
Jatuh karena diharapkan pada pasien. pada pasien. - Posisi klien
pengaruh anastesi kecemasan klien 2. Pastikan tidak 2. Di pastikan tidak tampak kuat
1. Dengan teratasi. Dengan ada resiko ada resiko menyangga
resiko cidera kriteria hasil : membuat pasien membuat pasien - Klien di
2. Gelisah
- resiko tidak cidera cidera pastikan tidak
ketika
bangun terjadi 3. Pantau klien saat 3. Klien di pantau jatuh
pengaruh - klien tidak operasi untuk tidak ada A : masalah tidak
anastesi
mengalami jatuh. resiko jatuh terjadi
3. Tidak sadar
karena P : intervensi di
pengaruh hentikan.
anastesi
4. jatuh

3. Hypotermi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Hasil observasi S:

Suhu ruang RR tindakan keperawatan 2. Kaji tanda- TTV : 1. Klien
rendah dan diharapkan tidak tanda hypotermi T TD: 135/73 mengatakan
pengaruh obat terjadi Hypotermi mmhg dinginnya
anastesi dengan kriteria hasil:
3. Berikan N: 72 x/mnt mulai
pemanas fasif
DS : 1. Klien R: 21 x/mnt berkurang
(selimut,
1. Klien mengatakan T: 36,7 ̊C
penutup kepala)
dingin berkurang O:
mengatakan dan mesin
2. Klien tampak 2. Pengkajian hasil 2. Klien sudah
kedinginan penghangat
tidak menggigil observasi terdapat tidak
tanda-tanda menggigil
DO : 3. Akral teraba hypotermi: 3. Akral teraba
hangan
- Menggigil hangat
2. Klien tampak 4. TTV dalam batas 3. Klien diberikan 4. TTV:
menggigil normal penghangat badan TD: 135/73
3. Klien tampak dan selimut mmhg
N: 72 x/mnt
diberikan
R: 21 x/mnt
mesin T: 36,7 ̊C
penghangat
badan A: masalah
4. Suhu ruangan teratasi
RR rendah
P: Hentikan
5. akral teraba Intervensi
dingin.
6. Suhu ruangan
RR dingin
7. Sirkulasi :
TD : 144/90
 mmHg, Nadi
:72x/menit,
Suhu : 35 oC,
Sp O2 : 99%

Banjarmasin, 30 November 2019

Ners muda,

( Muhammad Taufik Hidayat, S.Kep )

Preseptor Klinik,

( Khairul Islah, S.Kep., Ns )