UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal pengkajian : Jumat, 07/02/2020

Jam : 19.30 WITA

1. Data Pasien :
- Nama Klien : Ny. S
- Usia/ tanggal lahir : 28 tahun/
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Karang paci pal 3.5
- Suku/ bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama/ keyakinan : Islam
- Pekerjaan : IRT
- Diagnosa medik : P2A1 Post+SC a/I fetal distress
- No. Medical record :1-37-26-xx
- Tanggal masuk : kamis, 06/02/2020

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Pada saat pengkajian hari Senin, 06/02/2020 klien mengatakan nyeri dibagian perut
setelah di operasi caesar, klien merasa tidak nyaman, gelisah dan terlihat tidak rileks,
klien mengatakan merasa takut untuk melakukan pergerakkan, klien mengatakan
tidak tau apa yang harus di lakukan setalah operasi SC, karena ini operasi pertama
kalinya

Nilai untuk PQRST :

P : klien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : bagian abdomen (tengah)
S : 5 (sedang) rentang skala dari 0-10
T : kadang-kadang

1
 2

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada hari rabu, 05/02/2020 klien merasakan kontraksi pada perut dan
mengeluarkan darah bercampur lendir, setelah di observasi klien masih
pembukaan 1 , setelah menunggu sampai 5 jam masih belum pembukaan lengkap
dan diduga bayi mengalami lilitan tali pusat klien langsung di lakukan dindakan
sectio sesarea (SC),

3. Data Tambahan :
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Composmentis, E4 V5 M5
TD : 117/73 mmHg
N : 68 x/m
R : 22 x/m
T : 37.0 °C
Inspeksi :
klien tampak gelisah
Klien tampak memegang perut
Klien tampak meringis
Klien terlihat kebingungan
Klien bertanya tentang keadaannya sekarang kepada perawat
Klien terpasang infus di tangan kanan
Terdapat tindakan invansif
Terlihat luka jahitan post sc vertikal dengan panjang ± 15 cm

Nilai Laboraturium : 06/02/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

PATOLOGI
Hemoglobin 12.7 12,0-16,0 g/dl Colorimetric
Leukosit 9.0 4,00-10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.30 4,00-5,50 juta/ul Impedance
Hematokrit 38.3 32,00-44,00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 222 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.6 12,1-14,0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 89.1 75,0-96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 29.5 28,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 33.2 33,0-37,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 73.0* 50,0-70,0 % Impedance
*
Limfosit% 18.4 25,0-40,0 % Impedance
MID% 10.1 4,0-11,0 % Impedance
Gran# 6.00 2,50-7,00 ribu/ul Impedance
 3

Limfosit# 1.9 1.25-4,0 ribu/ul Impedance

MID# 0.4 ribu/ul Impedance

Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontraindikasi
Pemberian
Infus RL 20 Per 500 mL: Cairan isotonik Indikasi: IV
tetes permenit Natrium laktat Mengembalikan
3,1 gram, NaCl 6 keseimbangan elektrolit
gram, KCL 0,3 pada dehidrasidan syok
gram, CaCl 0,2 hipovolemik
gram, air untuk
larutan injeksi ad Kontraindikasi :
1000 mL Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel
hati, dan asidosis laktat
Injeksi Ceftriaxone Na 1 Antibiotik Indikasi: IV
ceftriaxone 1 gram Infeksi saluran
mg pernapasan, kulit,
tulang dan sendi, perut,
ginjal, dan infeksi
saluran kemih

Kontra Indikasi:
Hipersensitif atau
alergi, memiliki
hipersensitif atau alergi
terhadap penicillin dan
antibakteri beta lactam
lainnya, neonatus yang
mengalami
hiperbilirubinemia, dan
tidak digunakan dengan
larutan atau produk
yang mengandung
kalsium pada bayi

TAHAP I
PROBLEM

Data Fokus Etiologi Problem (masalah)

DS: Agens Cedera Fisik Nyeri Akut
klien mengatakan nyeri. (Nanda, 2015-2017: 00132)
Nilai untuk PQRST :
P : klien mengatakan nyeri saat
bergerak
Q : seperti di tusuk
R : bagian abdomen (tengah)
S : 5 (sedang) rentang skala dari
1-10
T : kadang-kadang

DO:
klien tampak gelisah
Klien tampak memegang perut
Klien tampak meringis
Tanda-tanda Vital :
TD : 117/73 mmHg
N : 68 x/m
 4

R : 22 x/m

T : 37.0 °

DS : klien mengatakan merasa Perubahan status kesehatan Ansietas

takut untuk melakukan
pergerakkan

DO :
klien tampak gelisah
Klien tampak khawatir
Klien tampak ketakutan
Klien tampak tidak rileks

DS : klien mengatakan tidak tau Kurang informasi tentang post Defisiensi pengetahuan
apa yang harus di lakukan setalah operasi SC
operasi SC, karena ini operasi
pertama kalinya
DO :
Klien terlihat kebingungan
Klien tampak gelisah
Klien bertanya tentang
keadaannya sekarang kepada
perawat
Faktor Resiko Resiko Infeksi
- terdapat tindakan invasif
- Terlihat luka jahitan post sc
vertikal dengan panjang ± 15 cm
- Klien terpasang infus di tangan
kanan

TAHAP II
HYPOTESIS
Kemungkinan diagnosa yang muncul adalah :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Post Sc)
(Nanda, 2015-2017: 00132)
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan statys kesehatan (Nanda, 2015-2017:
140202)
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi tentang post
operasi SC ( Nanda, 2015-2017 : 00097)
4. Resiko infeksi Nanda, 2015-2017 : 00004)

TAHAP III
MECHANISM
TAHAP IV
MORE INFO
Data tambahan yang diperlukan :
 5

TAHAP V
DONT KNOW
Pertanyaan:
Jawaban :
TAHAP VI
LEARNING ISSUE

Banjarmasin, Desember 2017

Presptor Akademik, Presptor klinik,

(………………………………) (………………………………)

TUTORIAL KLINIK SESI II

1. Intervensi Keperawatan

Banjarmasin, Nopember 2017

Presptor Akademik, Presptor klinik,

(………………………………) (………………………………)
6