MINI CEX DAN LONG CASE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS P1 A2

POST PARTUM DI RUANG NIFAS 2 RSUD. DR. H. MOCH ANSARI SALEH
BANJARMASIN

Nama : Alfianor Rasyid, S.Kep

NPM : 1814901210137

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS B

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2019

 RESUME KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

Umur/tgl lahir : 23 tahun
Diagnosa Medis : P1 A2 Post partum
Tanggal Pengkajian : 17 agustus 2019
1. Riwayat keluhan saat pengkajian :
Pada saat pengkajian tanggal 17 agustus 2019 pukul 11.00 WITA klien mengatakan air
susunya keluar sedikit.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada saat pengkajian tanggal 17 agustus 2019 pukul 11.00 WITA klien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit pukul 01:00 WITA mules-mules, keluar lendir bercampur
darah dan di bawa keluarganya ke RS Kapuas pukul 04:00 WITA, Karena ruangan
penuh klien di rujuk ke IGD PONEK RSUD. Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
pukul 08.15 WITA dan ketika diperiksa VT ternyata sudah pembukaan 10. Karena
kehabisan tenaga untuk mengedan kemudian klien di bawa ke Ruang VK pukul 08:30,
melahirkan pukul 09:00 dan di rawat inap di Nifas 2.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pada saat pengkajian tanggal 17 agustus 2019 pukul 11.00 WITA klien mengatakan dulu
pernah hamil pada tahun 2017 tetapi mengalami keguguran dan di kuret di RS Kapuas.
Tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun menahun.
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalianan UK JK BBL H/M
kehamilam
1. 2015 Abortus
2. 2017 Abortus
3. 2019 RS Bidan Normal Aterm P 3.600 gram Hidup Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pada saat pengkajian tanggal 17 agustus 2019 pukul 11.00 WITA klien mengatakan
dikeluarganya tidak memliki riwayat penyakit menular maupun menahun.

5. Pemeriksaan fisik
a. Payudara
payudara tampak membesar, areola mamae coklat kehitaman, tidak ada nyeri tekan
dan massa, ASI keluar.
Putting susu : putting susu menonjol
Pengeluaran ASI : ASI keluar saat areola mamae dipencet
b. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : dua jari di bawah pusat
Kandung kemih : kosong
 Pigmentasi
Linea Nigra : Tidak
Striae : Tidak
c. Prenium dan genetalia
Vagina :
Perineum : terdapat luka efisiotomi dengan jahitan 4 cm
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak
E (Bengkak) : Tidak
E (Echimosis) : Tidak
D (Discharge) : Tidak
A (Approximate) : Tidak
Kebersihan
Lokhea : Jumlah : ± 45 cc
Jenis/Warna : Rubra
Konsistensi : jarang keluar
Bau : tidak berbau
Hemorhoid : Tidak ada

6. Data Fokus:
6.1 Data Subjektif
a. Klien mengatakan air susunya keluar sedikit
b. Klien mengatakan keinginan untuk meningkatkan kemampuan memberi ASI
eksklusif untuk kebutuhan nutrisi bayinya
6.2 Data Objektif
a. Klien sangat antusia saat di ajarkan cara menyusui yang benar
b. Klien tampak menyusui bayinya
c. Klien tampak bahagia saat memberikan ASI pada bayinya
d. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg Nadi : 95x/menit
RR : 24x/menit T : 36,5˚C

7. Data penunjang
Hari/tanggal: Jum’at, 16 Agustus 2019
No Parameter Result Units Normal Range
1 WBC 15.2 ↑ 10ˆ9/l 4.8 - 10.8
2 LYM% 16.4 ↓ % 25.0 - 40.0
3 GRA 11.6 ↓ 10ˆ9/l 1.2 - 8.0
5 MCH 17.8 ↓ Pg 27.0 - 31.0
6 MCHC 30.6 ↓ g/dL 33.0 - 37.0
7 MCV 58.1 ↓ fL 79.0 - 99.0
8 HCT 30.2 ↓ % 37.0 – 47.0
9 RDW% 15.8 ↑ % 11.5 - 14.5
10 MPV 8.5 ↓ fL 9.0 - 13.0
 Analisis Data
Hari/tanggal
No Jam Data Problem Etiologi
1. 11:00 WITA Faktor Resiko Resiko infeksi
1. Terdapa luka jahitan 4 cm di
prenium klien
2. WBC : 15.2 (Meningkat)
3. Tanda-tanda vital :
TD = 110/80 mmhg
Nadi = 95 x/m
Respirasi = 24 x/m
Suhu = 36,5 ̊C.
2. 11:00 WITA DS: Kesiapan
1. Klien mengatakan air susunya meningkatkan
keluar sedikit
2. Klien mengatakan keinginan pemberian ASI
untuk meningkatkan kemampuan
memberi ASI eksklusif untuk
kebutuhan nutrisi bayinya
DO:
1. Klien sangat antusia saat di
ajarkan cara menyusui yang benar
2. Klien tampak menyusui bayinya
3. Klien tampak bahagia saat
memberikan ASI pada bayinya

NOC NIC Rasional implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1x 1. Monitor 1. Mengetahui 1. Memonitor S:
30 menit tindakan TTV keadaan umum TTV Klien
keperawatan 2. Monitor 2. Mengetahui Tanda tanda mengatakan
diharapkan resiko lokia terkait pengeluaran vital menjaga
infeksi tidak terjadi warna, lokia TD = 120/80 kebersihan
dengan Kriteria Hasil : jumlah, bau 3. Mencegah MmHg area jahitan
1. Tanda-tanda vital dan adanya perkembang RR = 20 dan mengganti
dalam bats normal gumpalan biakan bakteri x/Menit pembalut
2. Menunjukkan 3. Ajarkan 4. Membersihkan Nadi = 87 O:
kemampuan untuk cuci tangan perinium x/Menit 1. Tidak ada
mencegah 6 langkah setelah kencing Suhu = 36,7 ºC tanda-tanda
timbulnya infeksi sebelum mengurangi infeksi.
membersihk resiko infeksi 2. Memoonitor 2. Tanda-
an perinium 5. Memantau lokia terkait tanda vital
4. Ajarkan tanda tanda warna, jumlah, TD :
pasien infeksi bau dan adanya 120/80
perawatan gumpalan mmHg
perinium lokia warna Nadi :
untuk darah merah 87x/menit
mencegah dan tidak RR :
infeksi berbau 20x/menit
5. Pantau T :
perinium 3. Mengajarkan 36,8˚C
dan jaringan cuci tangan 6
sekitarnya langkah A:
(memantau Klien mampu Infeksi tidak
adanya mempraktikan terjadi
kemerahan, yang diajarkan
edema, P:
ekimosis, 4. Mengajarkan Lanjutkan
cairan/nana pasien Intervensi
nh) perawatan
perinium untuk
 mencegah
infeksi
Mengajarkan
membasuh
setelah kencing
dari depan
kearah
belakang

5. Pantau
perinium dan
jaringan
sekitarnya
(memantau
adanya
kemerahan,
edema,
ekimosis,
cairan/nananh)
Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi
Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Meningkatkan 1. Memberikan S:
tindakan keperawatan informasi pengetahuan informasi Klien
selama 1x 30 menit manfaat klien manfaat mengatakan
klien siap menyusui 2. Meningkatkan menyusui menyusui
meningkatkan 2. Kaji keinginan Klien mengerti anaknya
pemberian ASI, motivasi ibu menyusui yang dijelaskan meskipun air
dengan Kriteria Hasil: tentang 3. Mengoptimalka perawat susu keluar
1. Mempertahankan menyusui n dalam proses sedikit
pemberian ASI 3. Ajari ibu menyusui 2. Mengkaji O:
2. Klien dan suami tentang pijat 4. Istirahat yang motivasi ibu Klien dan
memahami dan oksitosin cukup dan tentang suami mampu
mampu 4. Diskusiakan nutrisi yang menyusui mempraktikan
mempraktikan kebutuhan adekuat akan Klien memiliki pijat oksitosin
pijat oksitosin istirahat memberikan keinginan A:
yang cukup ketenangan untuk Masalah
dan diet meningkatkan memberikan peningkatan
seimbang produksi ASI ASI untuk pemberian ASI
5. Dukung ibu 5. Mempermudah bayinya teratasi
untuk ibu dalam proses P:
memakai menyusui 3. Mengajari ibu Intervensi
pakaian tentang pijat dihentikan
yang oksitosin
nyaman Klien dan
suami
memahami dan
mempraktekkan
yang diajarkan

4. Mendukung ibu
untuk memakai
pakaian yang
nyaman
Ibu
menggunakan
pakaian yang
mudah untuk
menyusui
 Banjarmasin, Agustus 2019

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yuliani Budiyarti,.Ns., M.Kep.,Sp.Kep.Mat) (……………………………….)