LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Etiologi 1. Kecelakaan lalu lintas. 2. Penganiyayaan 3. Tertembak 4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).

C. Gambaran Klinis 1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur. 2. Pola pernapasan abnormal. 3. Respon pupil lenyap. 4. Timbul muntah-muntah. 5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. 6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik (perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.

D. Patofisiologi Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
arif-paskal.blogspot.com 1

kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler

menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : a. Gegar kepala ringan b. Memar otak c. Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : a. Hipotensi sistemik b. Hipoksia c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

arif-paskal.blogspot.com

E. Pathways Cidera kepala TIK - oedem - hematom Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan Sel otak Cidera otak sekunder

Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak

rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD

Stress katekolamin sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme

tek. Pemb.darah Pulmonal

Mual, muntah

Asam laktat

tek. Hidrostatik

Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler oedema paru cardiac out put

Ggan perfusi jaringan Cerebral

Difusi O2 terhambat

Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

arif-paskal.blogspot.com

F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan 1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi dan peningkatan suhu. 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil. Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

arif-paskal.blogspot.com

G. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau hematom. 2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.

H. Penatalaksanaan : 1. Medis a. Bedrest total b. Pemberian obat-obatan c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. e. Kraniotomi. f. Ventrikulustomi. g. Kranioplasti. h. Oksigenasi. i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,

Kortikosteroid. 2. Perawatan a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak b. Mencegah komplikasi c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada jalan napas. c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus. d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
arif-paskal.blogspot.com 5

pernapasan

otak).

Kerusakan

persepsi

atau

kognitif.

Obstruksi

trakeobronkhial. e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

arif-paskal.blogspot.com

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam masuk Ruang No. Register Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat b. Identitas Penanggung Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : Tn. B : 50 tahun : Laki-laki : SD : Petani : Islam : Bugis : Desa Lalombi : Tn. E : 23 tahun : Laki-laki : SMK : Buruh bangunan : Islam : Bugis : Desa Lalombi : 27 November 2012 : Pkl. 00.15 Wita : ICU : 519169 : Cedera Kepala Berat : 30 November 2012

Hubungan Dengan Klien : Anak

arif-paskal.blogspot.com

2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat pengkajian : Cedera Kepala Berat b. Riwayat keluhan utama : Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung. d. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obatobatan. 3. Genogram

Keterangan : : Klien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal

arif-paskal.blogspot.com

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan : No. Keterangan 1. Persepsi kesehatan 2. Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari 3. Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur 4. Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku 5. Pola Eliminasi : - BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine 6. Pola Aktivitas Sebelum Sakit Tidak bisa dikaji Setelah Sakit Tidak bisa dikaji

Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada 7-8 gelas/hari Jarang Di atas Pkl.22.00 Tidak ada 2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik

Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift

Bedrest total

Dimandikan di tempat tidur setiap pagi

2-3 x sehari Coklat Lunak 4-5 x sehari Kuning Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun Tidak bisa dikaji Klien sangat dekat dengan orang tua dan saudara-saudaranya Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada orang lain Klien rajin shalat 5 waktu

Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda. Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

7. 8.

Pola Persepsi Diri (Konsep diri) Pola Hubungan Peran

9.

Pola Koping-Toleransi Stress

Tidak bisa dikaji

10.

Pola Nilai Kepercayaan Spiritual

Tidak dapat melakukan ibadah

arif-paskal.blogspot.com

5. Pemeriksaan Fisik BB Sebelum Sakit Kesadaran Tanda-tanda vital : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm

: Menurun : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 C, P : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut, tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian belakang kepala, perdarahan sedikit. Palpasi b. Telinga Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada sedikit pengeluaran darah Palpasi c. Mata Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill hemetoma pada kedua mata. Palpasi d. Hidung Inspeksi Palpasi e. Mulut Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung : Tidak teraba adanya peninggian bola mata : Tidak teraba adanya benjolan : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan

f. Leher Inspeksi Palpasi : Ada penumpukan akumulasi sekret : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid g. Dada Jantung Inspeksi Auskultasi : Tidak tampak gerakan iktus kordis : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
arif-paskal.blogspot.com 10

 Paru-paru Inspeksi Palpasi Auskultasi h. Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan otot perut Palpasi Perkusi Auskultasi i. Genitalia Inspeksi j. Ekstremitas Atas Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba : Terpasang kateter dan pampers : Tidak teraba adanya massa : Bunyi tymphani : Terdengar bising usus : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)

k. Ekstremitas Bawah Inspeksi Palpasi l. Kulit Inspeksi Palpasi 6. Data Penunjang Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan - WBC HGB Grand Mid Lim % Gra % Hasil Pemeriksaan H 29,4 H 12,9 H 25,5 H 1,6 L 8,0 H 86,7 Nilai Rujukan/Normal 3,5 10,0 mg/dl L : 11,5 16,5 g/dl 1,2 8,0 mg/dl 0,1 1,5 mg/dl 15,0 50,0 % 35,0 80,0 % : warna sawo matang, berkeringat, memerah : teraba panas, turgor baik, S : 38,9C : Teampak luka lecet pada kedua kaki : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.

arif-paskal.blogspot.com

11

b. Hasil Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012 Kesan :

Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra Fraktur maxilla dextra U.app frontalis sinistra

c. USG : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis : Bedrest total Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V Manitol 4 x 100 cc Sonde Ensure 4 x 100 KCal

arif-paskal.blogspot.com

12

B. KLASIFIKASI DATA 1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif : GCS : E2 V1 M3 TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9C, P : 32 x/menit Kesadaran menurun Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas Bedrest total Infus sementara di aff karena plebitis Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut Febris Terpasangn NGT Terpasang kateter dan pampers Terpasang O2 nasal 3 lpm Berkeringat Hyperventilasi Kulit memerah Kulit teraba panas CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra WBC : 29,4 mg/dl

arif-paskal.blogspot.com

13

C. ANALISA DATA DATA DS : Tidak dapat dikaji PENYEBAB Cedera kepala Kontusio Kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Aliran darah ke otak O2 Ggn metabolisme As. Laktat Oedema otak Ggn Perfusi jaringan MASALAH Gangguan Perfusi Jaringan

DO : - Kesadaran menurun - Bedrest total - Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan - Hyperventilasi - Teraba hematoma pada daerah belakang kepala dan maxilla sebelah kanan - CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra - Febris, S : 38,9C - N : 103 x/menit DS : Tidak Bisa dikaji

Cedra kepala kontusio edema/hemoragik Defisit Motorik Defisit refleks motorik Refleks batuk Ggn Bersihan jalan napas

Ketidaksfektifan bersihan jalan napas

DO : - Bedrest total - Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling) - Hyperventilasi - P : 32 x/menit

arif-paskal.blogspot.com

14

DS : Tidak bisa dikaji DO : - Bedrest total - Terpasang tampon pada telinga, ada pengeluaran cairan - Tampak bekas hecting pada belakang kepala - Kulit memerah - Teraba panas - Hyperventilasi - S : 38,9C - N : 103 x/menit - WBC :29,4 mg/dl

Cedera kepala

Hypertermi

Oedema otak/hemoragik

Penekanan pada hypothalamus Termoregulasi terganggu

Febris menetap

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus

arif-paskal.blogspot.com

15

E. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU
PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
3

No.
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2

INTERVENSI
4

IMPLEMENTASI
5

EVALUASI
6

1.

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya hemoragik

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak akan menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK. KRITERIA HASIL : 1. GCS normal (E4 V5 M6) 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis dengan GCS

Pkl. 10.00 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : E2 V1 M3 2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil akhir : TD : 120/60 mmHg N : 103 x/menit S : 38,9C P : 32 x/menit 3. Mempertahankan posisi sejajar dan tidak menekan

Pkl. 13.45 S: O : - GCS : E2V1M3 - Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki - TD : 145/68 mmHg - N : 100 x/menit - S : 38,9C - P : 23 x/menit - O2 nasal terpasang 4 lpm A : Tujuan belum tercapai

2. Monitor TTV setiap 30 menit

3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak menekan 4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan beri

P:

Lanjutkan semua intervensi

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Memberikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan

arif-paskal.blogspot.com

16

4
beri tanda lingkaran setelah dilakukan.

5
memberikan tanda lingkaran setelah dilaksanakan : - Ranitidine 1 amp/IV - Ketorolak 1 amp/IV - Phenitoin 100 mg/IV - Manitol 100 cc - Sonde ensure 100 Kcal

2.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi penumpukan sekret.

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan tidak ada tanda-tanda aspirasi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. Tidak ada tanda-tanda sianosis 3. RR dalam batas normal

1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas

Pkl. 10.00 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 32 x/menit - Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas 2. Mengevaluasi pergerakan dada. Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas tambahan 3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk

Pkl. 14.00 S: -

2. Evaluasi pergerakan dada

O : - Masih terdengar bunyi napas tambahan (ngorok) - Tidak ada tanda-tanda sianosis - RR : 23 x/menit - Masih ada produksi sekret A: P: Tujuan belum tercapai 1. Lakukan pemasangan OPA 2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4

3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk

arif-paskal.blogspot.com

17

4
4. Lakukan fisiotherapy dada 5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan.

5
4. Melakukan fisiotherapy dada 5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV - O2 nasal 3 lpm

3.

Hypertermia berhubungan dengan penekanan pada daerah hypothalamus

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh klien dalam batas normal KRITERIA HASIL : 1. Suhu tubuh 36,5 - 37C 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi

1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda vital

Pkl. 10.15 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda vital. Hasil : - TD : 120/60 mmHg - N : 103 x/menit - S : 38,9C - 32 x/menit 2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka lecet dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga 3. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan ketiak

S: O:

Pkl. 14.00 TD : 120/60 mmHg N : 103 x/menit S : 38,9C P : 23 x/menit Kulit masih teraba panas dan memerah - Balance cairan + 288 cc Tujuan belum tercapai Lanjutkan semua intervensi

2. Lakukan perawatan luka secara kontinue

A: P:

3. Berikan kompres hangat

arif-paskal.blogspot.com

18

4
4. Lakukan balance cairan setiap shift

5
4. Melakukan balance cairan setiap shift. Hasil : Input : - RL : 400 cc - Sonde : 250 cc Total : 650 cc Output : - Urine : 100 cc - IWL : 262 cc Total : 362 cc Balance : + 288 cc 5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan. - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Drips DD=2:2 dalam RL 500 cc 20 tts/menit

5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan

arif-paskal.blogspot.com

19

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1

: 01 Desember 2012

IMPLEMENTASI Pkl. 15.30 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : E2 V1 M5 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/60 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5C - P : 20 x/menit 3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15 dari kaki 4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan

EVALUASI Pkl. 20.45 S: O: GCS : E2V1M5 TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5C P : 20 x/menit Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki

A:

Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri Lanjutkan semua intervensi

P:

arif-paskal.blogspot.com

20

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2

: 01 Desember 2012

IMPLEMENTASI Pkl. 15.00 1. Melakukan pemasangan OPA : OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya 2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 20 x/menit - OPA terpasang baik - Masih ada produksi sekret - Tidak ada bunyi ngorok 3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret 4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Sonde Ensure 150 Kcal - Manitol 100 cc

EVALUASI Pkl. 20.30 S: O: RR : 20 x/menit Tidak ada penumpukan akumulasi sekret Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan OPA terpasang baik

A: P:

Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret

arif-paskal.blogspot.com

21

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 3 1.

: 01 Desember 2012

IMPLEMENTASI Pkl. 15.00 Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil : - TD : 115/62 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5C - P : 20 x/menit Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak Melakukan balance cairan. Hasil : Input : 500 cc Output : 400 cc Balance : + 100 cc Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20 tts/menit.

EVALUASI Pkl. 21.00 S: O: TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5C P : 20 x/menit Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton Balance cairan : + 100 cc

2.

3. 4.

A: P:

Tujuan belum tercapai Lanjutkan semua intervensi

5.

arif-paskal.blogspot.com

22

DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

arif-paskal.blogspot.com

23