LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

Untuk Memenuhi Tugas Departemen Gawat Darurat

Pembimbing : Mufarika.skep.Ns.Mkep

Ditulis oleh:
Ervina Meirividawaty
1914901156

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Pendidikan Praktek Profesi Ners
Stikes Ngudia Husada Madura
Bangkalan
2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan sebuah proses dimana terjadi cedera langsung atau
deselerasi terhadap kepala yang dapat mengakibatkan kerusakan tengkorak dan otak
(Pierce dan Neil,2014)
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006), cedera kepala
merupakan kerusakan yang disebabkan oleh serangan ataupun benturan fisik dari
luar, yang dapat mengubah kesadaran yang dapat menimbulkan kerusakan fungsi
kognitif maupun fungsi fisik. Cedera kepala merupakan suatu trauma atau ruda
paksa yang mengenai struktur kepala yang dapat menimbulkan gangguan fungsional
jaringan otak atau menimbulkan kelainan struktural (Sastrodiningrat, 2007).

2. ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala dibagi menjadi cedera primer yaitu cedera yang
terjadi akibat benturan langsung maupun tidak langsung, dan cedera sekunder yaitu
cedera yang terjadi akibat cedera saraf melalui akson meluas, hipertensi intrakranial,
hipoksia, hiperkapnea / hipotensi sistemik. Cedera sekunder merupakan cedera yang
terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari
kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron
berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan
neurokimiawi (Hickey, 2003).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang     :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
 3) Otak        :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok

3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
 Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari
24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
 3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita
seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera
memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit
kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak
maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan
coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-
orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup
disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan
contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian
coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika
pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam
bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke
belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke
belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang
tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada
keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan
 sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan
terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang
tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara
tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya
bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang
memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak.
Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

5. PATHWAY

6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72
jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk
 membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan
trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau
epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway  
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi
untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
b. Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
c. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
Khusus
a. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian
steroid
b. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
 Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan,
kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
 Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena
respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko perfusi erebral tidak efektif
dibuktikn dengan cedera kepala aterosklerosis aorta,hipertensi, embolisme.
b. Nyeri akut berhbungan dengan agen
pencedera fisik di tandai dengan pasien mengeluh nyeri , tampak meringis,
gelisah.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan penggunaan otot bantu pernafasan,
pola nafas abnormal, pernafasan cuping hidung
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. SDKI SLKI - SIKI

1. Resiko perfusi serebral Setelah diberikan asuhan Manajemen peningkatan

tidak efektif dibuktikan
keperawatan selama..x.. jam tekanan intrakranial:
dengan cedera (kode intervensi: I.06194
kepala,atresklerosisiaorta, diharapkan resiko perfusi serebrak hal.205)
hipertensi,embolisme. tidak efektif dapat teratasi dengan Observasi:
- Identifikasi penyebab
kriteria hasil :
Kode Dx: D.0017 hal.51 peningkatan TIK (misalnya
- Tingkat kesadaran dari
lesi,gangguan
skala 3( sedang) ke skala 5
metabolisme,edemaserebral)
(meningkat)
- Monitor tanda/gejala
- Tekanan intrakranial dari
peningkatan TIK(misalnya
skala 3(sedang) ke skala
tekana darah
5(menurun)
meningkat,tekanan nadi
- Sakit kepala dari skala
melebar, bradikardi,pola
3(sedang) ke skala 5(menurun)
nafas ireguler,kesadaran
- Nilai rata-rata tekanan
menurun)
darah dari skala 3(sedang) ke
- Monitor status
skala 5(membaik).
pernapasan.
Kode luaran : L.02014 - Monitor intake dan
(hal.86) out put cairan.
Terapeutik:
- Berikan posisi
semifowler
- Pertahankan suhu
tubuh normal

2. Nyeri akut berhubungan

Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri :
dengan agen pencendera (Kode Intervensi I.08238
fisik ditandai dengan keperawatan selama...x... jam Hal.201)
pasien mengeluh nyeri, diharapkan nyeri dapat teratasi
Observasi:
tampak meringis,gelisah. dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi,
- Keluhan nyeri dari skala karakteristik,durasi,
Kode Dx: D.0077 hal.172 3(sedang) ke skala 5 (menurun). frekuensi,kualitas, intensitas
- Pasien meringis dari skala nyeri.
3 (sedang) ke 5 (menurun). - Identifikasi skala
- Pasien gelisah dari skala 3 nyeri.
(sedang) ke skala 5 (menurun). - Identifikasi respon
nyeri non verbal.
Kode Luaran : L.08066 Hal.145 - Identifikasi
pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri.
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik.
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan
yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitas istirahat tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
 analgetik jika perlu.

3. Pola Nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan Intervensi utama

berhubungan dengan keperawatan selama..x.. jam Manajemen jalan nafas
(Kode Intervensi : I.01011
hambatan upaya nafas diharapkn pola nafas tidak efektif Hal.186)
ditandai dengan dapat teratasi dengan kriteria
Observasi :
penggunaan otot bantu hasil: - Monitor pola napas
pernafasan, pola nafas - Penggunaan otot bantu (frekuensi. Kedalaman, usaha
abnormal. napas dari skala 3( sedang) napas)
ke skala 5 (menurun) - Monitor bunyi napas
Kode Dx : D.0005 Hal.26 - Frekuensi napas normal (16- tambahan
20RR) Trapeutik:
- Posisikan semi
Kode Luaran: L.01004 Hal.95
flowler
- Pertahanka kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari jika tidak
kontrak indikasi.
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekpektor,mukol
itik, jika perlu.

Gangguan Mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan Intervensi Utama

4. Berhubungan dengan keperawatan selama..x.. jam Dukungan Mobilisasi
kurang terpapar informasi diharapkn pola nafas tidak efektif (Kode intervensi I.05173)
aktivitas fisik ditandai dapat teratasi dengan kriteria Observasi :
nyeri saat bergerak . hasil: - identifikasi adanya
- Pergerakan ekstrimitas nyeri atau keluhan fisik
KodeDx : D.0054 hal 126 dari skala 3 (sedang) ke skala 5 lainnya
(meningkat). - monitor kondisi
- Nyeri dari skala umum selama melakukan
3(sedang)ke skala 5(menurun) mobilisasi.

Kode Luaran :L.05042 hal 65 Terapeutik:

- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu( misal pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu.
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan ( misal duduk di
tempat tidur)
 DAFTAR PUSTAKA

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2017).Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Jakarta selatan 12610.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2018).Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta selatan 12610.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (2019).Standar Luaran Keperawatan

Indonesia.Jakarta selatan 12610.

Rahnaaryani,L.D.(2008) Asuhan keperawatan Pasien Trauma Kepala,Jakarta:EGC

Depkes,RI(2013).Riset k esehatan Dasar

http//www.depkes.go.id/resources/download/general/hasil%20Riskedas
%202013.pdf. Diakses tanggal 7 April 2020.
http://eprints.ums.ac.id//22036/2/04._BAB_1.pdf. diakses tanggal 8 april 2020.

http://www.neurotraumasociety.org/portals/150619/docs/chap05.pdf. diakses tanggal 8

april 2020

Putri Haruming R(2013)Kajian tentang trauma Kapitis sebagai akibat dari kecelakaan lalu
lintas.skripsi.universitas Muhammadiyah Malang Fakultas Kedokteran.

Youmans,J.R(2011) Trauma: Neurological Surgery.6th ed. Volume 3,W.B Saunders

company.New york
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
No reg : 141708
Jenis kelamin :Laki - Laki
Umur :30 Th
Pendidikan :SMA
Agama :Islam
Status :Belum Menikah
Alamat : Bangkalan
Tgl Masuk : 09 April 2020 Jam 12.00 WIB
Tgl Pengkajian : 10 April 2020 Jam 08.00 WIB
Diagnosa medis : CKR (Cedera kepala Ringan)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Madura
Hub dengan klien : Ayah Pasien
Alamat : Bangkalan
B. KELUHAN UTAMA
Pusing
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan, jatuh dari motor tanggal 9 april 2020 jam 15.00 karena tidak
memakai helm , sempat tidak sadar ditempat kejadian, lalu di bawa ke IRD RSUD
X,pusing( + ), mual (-) GCS 445,nyeri pada croris kanan , tidak bisa mengangkat ka
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
No reg : 141708
Jenis kelamin :Laki - Laki
Umur :30 Th
Pendidikan :SMA
Agama :Islam
Status :Belum Menikah
Alamat : Bangkalan
Tgl Masuk : 09 April 2020 Jam 12.00 WIB
Tgl Pengkajian : 10 April 2020 Jam 08.00 WIB
Diagnosa medis : CKR (Cedera kepala Ringan)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 65 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Madura
Hub dengan klien : Ayah Pasien
Alamat : Bangkalan
B. KELUHAN UTAMA
Pusing
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan, jatuh dari motor tanggal 9 april 2020 jam 15.00 karena tidak
memakai helm , sempat tidak sadar ditempat kejadian, lalu di bawa ke IRD RSUD
X,pusing( + ), mual (-) GCS 445,nyeri pada croris kanan , tidak bisa mengangkat kaki
kanan , skla nyeri 4, waktu pengkajian tanggal 10 -4-2020 jam 08.00 dengan keluhan
pusing (+) dari hasil pemeriksaan foto didapatkan fraktur croris kanan, terpasang
spalk pada kaki kanan .
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Px mengatakan tidak mempunyai penyakit yang serius seperti darah tinggi dan
kencing manis
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Px mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki penyaakit kronis seperti hipertensi
dan kencing manis
F. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Pernafasan:RR 24x/menit ,suara nafas vesikuler pada lapang paru,bentuk dada
normal,posisi : simetris
2. Breathing
Pola nafas klien efektif ,ekspansi paru paru normal dan simetris antara dada kanan
dan dada kiri,tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas,S1 dan S2 tunggal.
3. Circulation
Nadi : 80 x/m,
4. Disability
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS (E:4-V:4-M:5),pasien mengatakan
nyeri pada cruris
5. Exsposure
Tidak terdapat hematoma,tidak terdapat luka pada wajah dan ekstremitas

G. SECONDARY SURVEY
1. Kepala
Bentuk kepala simetris kanan-kiri,warna rambut hitam,tidak ada benjolan
2. Mata
Konjungtiva merah muda,skiera putih,fungsi penglihatan baik,bentuk bulat oval
3. Telinga
Simetris kanan-kiri,bentuk normal,tidak ada lesi
4. Mulut dan faring
Membran mukosa kering
5. Hidung dan sinus-sinus
Simetris kanan-kiri
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7. Thorak dan paru-paru

Inspeksi :Luka - ,benjolan -
Palpasi :Massa - ,mengetahui taktil/vocal vremitus ka/ki lobus teraba
Perkusi :Sonor + ,dimulai batas paru ka/ki lobus klavikula,intercosta
1-9baris ahir 2 iga
Auskultasi :vesikuler
 8. Payudara dan aksila
Inspeksi:Simetris kanan-kiri,
Palpasi:tidak ada benjolan,
9. Jantung
Inspeksi :pergerakan dada normal,ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :ictus cordis teraba di ICS 4-5 mid clavikula line 5
Perkusi :normal,saat perkusi ICS 1-4 sonor,ICS 5-7 redup
Auskultasi :normal S1/S2 tunggal
10. Abdomen
Auskultasi : Peristaltik 10x/ menit
Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar,
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani

11. Genetalia : Terpasang kateter

12. Ekstrimitas
Atas : Tidak ada kelainan ,tangan kiri terpasang infus
Bawah: Fraktur cruris kanan

H. TERTIERY SURVEY
1. Hematologi (-)
2. Kimia klinik (-)
3. Pemeriksaan BGA (-)
4. Pemeriksaan EKG (-)
5. Rontgen (+) : Rontgen Cruris(+) Rontgen Thorak (+) Ct.scan kepala (+)
6. Terapi
Tgl 09/04/2020
Infuse Pz 1500 CC/24 jam

Injeksi ceftriaxone 2x1 gram

Injeksi santagesik 3x1 ampul
Injeksi ranitidin 2x1 ampul
Injeksi piracetam 3x3 gram

PERENCANAAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Hari tanggal/jam Tujuan Perencanaan TTD

1. Jumat 10/04/2020 jam Setelah diberikan asuhan Manajemen peningkatan
08.00 keperawatan selama 1x24 tekanan intrakranial:
jam diharapkan resiko (kode intervensi: I.06194
perfusi serebrak tidak hal.205)
efektif dapat teratasi Observasi:
dengan kriteria hasil : - Identifikasi
- Tingkat kesadaran penyebab peningkatan TIK
dari skala 3( sedang) ke (misalnya lesi,gangguan
skala 5 (meningkat) metabolisme,edemaserebra
- Tekanan l)
intrakranial dari skala - Monitor
3(sedang) ke skala tanda/gejala peningkatan
5(menurun) TIK(misalnya tekana
- Sakit kepala dari darah meningkat,tekanan
skala 3(sedang) ke skala nadi melebar,
5(menurun) bradikardi,pola nafas
- Nilai rata-rata ireguler,kesadaran
tekanan darah dari skala menurun)
3(sedang) ke skala - Monitor status
5(membaik). pernapasan.
- Monitor intake dan
Kode luaran : L.02014 out put cairan.
(hal.86) Terapeutik:
- Berikan posisi
semifowler
- Pertahankan suhu
tubuh normal

2. Jumat 10/04/2020 jam Setelah diberikan asuhan

08.00 keperawatan selama1x24. Manajemen Nyeri :
jam diharapkan nyeri dapat (Kode Intervensi I.08238
teratasi dengan kriteria Hal.201)
hasil :
- Keluhan nyeri dari
Observasi:
skala 3(sedang) ke skala 5
- Identifikasi lokasi,
(menurun). karakteristik,durasi,
- Pasien meringis
frekuensi,kualitas,
dari skala 3 (sedang) ke 5
intensitas nyeri.
(menurun). - Identifikasi skala
- Pasien gelisah dari
nyeri.
skala 3 (sedang) ke skala 5
- Identifikasi respon
(menurun). nyeri non verbal.
- Identifikasi
Kode Luaran : L.08066 pengetahuan dan
 Hal.145 keyakinan tentang nyeri.
- Monitor efek
samping penggunaan
analgetik.
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitas istirahat
tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian analgetik jika
perlu.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diagnosa Hari/ Tgl

No Implementasi TTD
Keperawatan Jam
1 Resiko perfusi serebral tidak Jumat - mengidentifikasi penyebab
efektif dibuktikan dengan 10/04/2020 peningkatan TIK (misalnya
 cedera lesi,gangguan
kepala,atresklerosisiaorta,hipert metabolisme,edemaserebral)
ensi,embolisme. - memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK(misalnya
tekana darah
Kode Dx: D.0017 hal.51 meningkat,tekanan nadi
melebar, bradikardi,pola
nafas ireguler,kesadaran
menurun)
- memonitor status pernapasan.
- memonitor intake dan out put
cairan.
- memberikan posisi
semifowler
- mempertahankan suhu tubuh
normal

- mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri.
- mengidentifikasi skala nyeri.
- mengidentifikasi respon nyeri
non verbal.
- mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri.
- memonitor efek samping
2. Nyeri akut berhubungan dengan penggunaan analgetik.
agen pencendera fisik ditandai Jumat - memberikan teknik
10/04/2020 nonfarmakologi untuk
dengan pasien mengeluh nyeri, mengurangi rasa nyeri
tampak meringis,gelisah. - mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kode Dx: D.0077 hal.172 - memfasilitasi istirahat tidur
- menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- mengajarkan teknik
nonfarmologis untuk
mengurangi nyeri.
- berkolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Diagnosa Hari/ Tgl
No EvaluasiHasil TTD
Keperawatan Jam
1. Resiko perfusi serebral tidak Jumat S (subjectif):
efektif dibuktikan dengan 10/04/2020  px mengatakan
cedera kepala. Jam 08.00 pusing berkurang.

Kode Dx: D.0017 hal.51 O (objektif):

 k/u cukup ,GCS :4-5-

6,
 observasi TTV
TD:110/80
mmhg,N:80 x/m,
S:36,6 ,Rr:20 x/m

A (Assasement/análisis):

 masalah teratasi
sebagian

P (planing) :
 intervensi dilanjutkan
- observasi (No.1,2,3,4)
- terapeutik (No.1,2)
2. Jumat S (Subjektif):
Nyeri akut berhubungan
10/04/2020 jam 08.00  px mengatakan nyeri
dengan agen pencendera pada Cruris.
fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, tampak O (objektif):
 k/u cukup,GCS :4-5-
meringis,gelisah.
6.
 pasien tapak meringis.
Kode Dx: D.0077 hal.172  Terpasang spalk pada
cruris
 Skala nyeri : 4
 observasi TTV
TD:110/80 mmhg,
N:80 x/m. S:36,6 ,Rr:
20 x/m

A(Assesment/análisis):
 masalah teratasi
sebagian

P(planing):

 intervensi dilanjutkan
- Observasi (No.1,2,3,4)
- Terapeutik (No. 1,2,3)
- Edukasi (No.1,2,3,4)
- Kolaborasi(No.1.)