LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA SEDANG ( CKS )

Disusun Oleh :
Okta Trianti
P1337420217089

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA SEDANG ( CKS )
A. Konsep Dasar Cedera Kepala Sedang (CKS)
1. Latar Belakang
Cedera kepala paling banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki
umur antara 15-24 tahun, dimana angka kejadian cedera kepala pada
jenis kelamin laki-laki (58%) lebih banyak di bandingkan jenis
kelamin perempuan, ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi
dikalangan usia produktif (valentina B. M. L ,dkk, 2015). Cedera
kepala Yang terjadi di dunia sebagian besar diakibatkan oleh
kecelakaan lalu lintas (International Brain Injury
Assocition/IBIA,2016). Angka kecelakaan lalu lintas di Indonesia
dalam rentang 2010-2014 mengalami kenaikan rata-rata 9,59% per
tahun dengan diikuti kenaikan persentase korban meninggal dengan
rata-rata 9,24% per tahun ( Badan pusat Atatistik /BPS, 2016 dalam
Handono P, dkk, 2018). Di Jawa Tengah pada tahun 2013 persetase
kecelakaan sepeda motor mencaapai 40,1% cedera kepala di Jawa
Tengah juga disebabkan karena korban tidak memakai helm/alat
pelindung kepala yang berstandar (Riskendas, 2013 dalam Handono P,
dkk, 2018).
Cedera kepala atau traumatic brain injury didefiniskan sebagai
cedera kepala secara umum yang melibatkan scalp atau kulit kepala,
tulang tengkorak, dan tulang-tulang yang membentuk wajah atau otak.
Etiologi cedera kepala dapat berasal dari berbagai sumber yaitu
kekerasan benda tumpul, kecelakaan,pembunuhan, bunuh diri akibat
tembakan (Asrid C.Awaloei,dkk , 2016). Cedera kepala akan iikuti
dengan sidrom posttraumatic, sindrom posttraumatic dapat meliputi
seperti nyeri kepala,vertigo,imnsomnia, mual-muntah, dan penurunan
kesadaran ( Urip Rahayu, dkk, 2010 dalam Handono P, dkk, 2018).
2. Definisi
Cedera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat
adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun
efek sekunder dari trauma yang terjadi. Klasifkasi cedera kepala yaitu
cedera kepala ringan (CKR), cedera kepala sedang (CKS) dan cedera
kepala berat (CKB).
Cedara kepala sedang adalah suatu kerusakan kepala bukan bersifat
konginetal atau degeneratif tapi disebabkan karena serangan atau
benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif
dan fungsi fisik (Padila, 2012 dalam Suripto Y, 2018). Cedera kepala
sedang (CKS) adalah kehilangan kesadaran atau amnesia dengan nilai
GCS 9-12 retrograde lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
Pasien dengan trauma kepala mempunyai resiko untuk terjadinya
kerusakan otak dan kematian. Risiko kematian kemungkinan
meningkat karena pasien jatuh ke dalam koma yang lama (Arisanti
AD, 2015).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa CKS adalah
kerusakan kepala yang disebabkan karena benturan atau benturan fisik
dari luar yang dapat mengurangi kesadaran dengan nilai GCS 9-12
atau keadaan umum pasien apatis.
3. Etiologi
Penyebab cedera kepala sedang adalah adanya trauma yang
diakibatkan benturan benda tumpul, trauma benda tajam, kecelakaan
saat berkendara ataupun kecelakaan saat berolahraga. Cedera kepala
sedang dapat menimbulkan luka robekan yang dapat mengenai otak
atau luka yang berbatas pada daerah yang terkena ( Andra & Yessie,
2012 dalam Suripto Y, 2018).
4. Tanda dan Gejala
Menurut Diana (2002) dalam Arisanti AD (2015) manifestasi klinis
pada pasien dengan cedera kepala sedang yaitu :
 a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan
kebinggungan atau bahkan koma.

b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit

neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan
pendengaran, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo
dan gangguan pergerakan.
Sedangkan menurut Andra & Yessie (2012) dalam Suripto Y (2018)
jika terdapat perdarahan dan fraktur pada tengkorak maka akan terjadi
hematoma yang menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial
(TIK). TIK dapat menimbulkan nyeri atau pusing pada kepala.
5. Patofisiologi
Trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau
kecelakaan dapat menyebabkan cedera kepala. Cedera kepala primer
adalah cedera totak yang trejadi segera setelah trauma. Cedera kepala
primer primer dapat menyebabkan kontusio dan laserasi. Cedera
kepala ini dapat berlanjut menjadi cedera sekunder. Akibat trauma
terjadi peigkatan kerusakan sel otak sehingga menimbulkan gangguan
autoregulasi penurunan aliran darah ke otak menyebabkan penurunan
suplai oksigen ke otak dan terjadi gangguan metabolisme dan perfusi
otak. Peningkatan rangsangan simpatis menyebabkan peningkatan
tekanan vaskuler sistemik dan peningkatan tekanan darah. Penurunan
tekanan pembuluh darah di daerah pulmonal mengakibatkan
peningkatan tekanan hidrolistik sehingga terjadi kebocoran cairan
kapiler. Trauma kepala dapat menyebabkan oedema dan hematoma
pada serebral sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra
kranial. Sehingga pasien akan mengeluhkan pusing serta nyeri hebat
pada daerah kepala (Padila, 2012 dalam Suripto Y, 2018).
6. Komplikasi
Menurut Andra & Yessie (2012) dalam Suripto Y (2018)
komplkasi yang mungkin terjadi pada pasien cedera kepala sedang
yaitu :
a. Edema Pulmonal
Edema paru terjadi akibat tubuh berusaha mempertaruhkan
tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Peningkatan tekanan intra
kranial dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah sistemik
meningkat untuk mempertahankan perfusi otak secara adekuat.
Vasokontriksi menyebabkan peningkatan aliran darah ke paru-paru
sehingga perpindahan cairan ke alveolus juga terganggu.
b. Kejang
Kejang timbul karena adanya gangguan pada neurologis.
Resiko ini mencul pada fase aku cedera otak sedang.
c. Kebocoran cairan serebrospinal
Adanya fraktur pada area tengkorak dapat merobek
meningen sehingga CSS dapat keluar.
d. Infeksi
Luka terbuka pada area fraktur atau tanpa fraktur jika tidak
dilakukan perawatan luka secara benar akan menimbulkan infeksi
sekunder pada cedera kepala sedang. Infeksi dapat terjadi pada
terjadi pada area meningen yang disebut dengan meningitis.
 7. Pathway

Trauma kepala

Ektra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terpusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak

jaringan otot, kulit, vaskuler tulang rusak

Perdarahan dan hematoma oedem serebral

Nyeri akut

Perubahan sirkulasi CSS kejang

Peningkatan TIK obstrusi jalan nafas

Ketidakefektifan
Gangguan suplai darah
pola nafas

Hipoksia

Ketidakefektifan perfusi
jaringan otak

Mual, muntah Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari

kebutuhan tubuh

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto polos tengkorak ( skull X-ray )
b. Angiografi serebral
 c. Pemeriksaan MRI
d. CT Scan : indikasi CT Scan berupa nyeri kepala atau muntah-
muntah, penurunan GCS lebih dari 1 poin, adanya laserasi, fraktur
tulang tengkorak dan adanya luka tembus akibat benda tajam artau
peluru (Andra & Yessie, 2012 dalam Suripto Y, 2018).
B. Konsep Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Cedera Kepala Sedang
1. Pengkajian
a. Indentitas klien
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis kelamin :
4) Agama :
5) Pendidikan :
6) Pekerjaan :
7) Alamat :
8) Status perkawinan :
b. Pengkajian primer
1) Airway : adanya sumbatan / obstrusi jalan napas karena
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
2) Breathing : kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan
nafas, timbulnya pernapasan yang sulit dan tak teratur,
terdengar suara napas tambahan.
3) Circulation : TD normal atau meningkat, hipotensi
terjadi pada tahap lanjut, takikardi/bradikardi, disritmia, kulit
dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
4) Disability : menilai kesadaran dengan cepat.
5) Exposure : terdapat cedera pada klien atau tidak.
c. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : berisi data subyektif yang dirasakan pasien
ketika masuk rumah sakit.
 2) Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami
penurunan kesadaran, alergi, mual muntah, nyeri
kepala,kelemahan, perdarahan, fraktur tengkorak, amnesia
sesaat, gangguan pendengaran, gangguan penciuman.
3) Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah mengalami penyakit
sistem syaraf, riwayat trauma terdahulu, riwayat penyakit
darah, dan riwayat penyakit sistemik.
4) Riwayat penyakit keluarga : adanya riwayat penyakit menular.
5) Riwayat alergi obat
6) Pemeriksaan penunjang / laboratorium
d. Pemeriksaan fisik
1) Vital sign
Tekanan darah : menunjukan normal hinggal abnormal
Suhu : berada pada rentang hipertermi, suhu 38oC
Nadi : takikardi
Respiratory rate : normal atau abnormal
2) Kesadaran : somnolen hingga koma
GCS : 9-12
3) Keadaan umum
a) Status gizi : pasien mengalami kegemukan, normal atau
kurus.
b) Sikap : pasin menunjukan menahan nyeri pada area
kepala jka terjadi peningkatan TIK atau fraktur tengkorak.
4) Pemeriksaan Head to toe
a) Kepala
b) Mata
c) Leher
d) Mulut dan gigi
e) Jantung
f) Paru-paru
g) Abdomen
 h) Genetalia
i) Ekstermitas
2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko
tumor otak ( trauma ).
b. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
yang berlebihan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan makan.

3. Perencanaan Tindakan
Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Edema
keperawatan selama ... jam diharapkan Serebral (2540 )
risiko ketidakefektifan perfusi jaringan 1. Monitor adanya
otak dapat berkurang dengan kriteria kebingungan, prubahan
hasil : pikiran, keluhan pusing,
NOC : Perfusi Jaringan Serebral pingsan.
(0406 ) 2. Moitor status neurologi
Indikator Awal Tujuan dengan ketat dan
Tekanan darah 4
bandingkan degan nilai
sistolik
normal.
Tekanan darah 4
3. Monitor tanda-tanda vital.
diastolik
4. Monitor karakteristik
Sakit kepala 4
cairan cerebrospinal :
Kegelisahan 4
warna, kejernihan,
Kelesuan 4
konsistensi.
Muntah 4
5. Catat cairan serebrospinal.
Cegukan 4
6. Monitor CVP, PAWP, dan
Keadaan pingsan 4
PAP, sesuai kebutuhan.
 Demam 4 7. Monitorr TIK dan CPP
Kognisi 4 8. Analisa pola TIK
terganggu 9. Monitor status pernapasan
Penurunan 4 : frekuensi, irama,
tingkat kedalaman pernapasan,
kesadaran PaO2, PCO2, PH,
Reflek saraf 4 bikarbonat.
terganggu 10. Biarkan TIK kembali
Keterangan : ke nilai normal diantara
1. Deviasi berat dari kisaran normal / aktivitas keperawatan.
berat 11. Monitor TIK pasien
2. Deviasi cukup besar dari kisaran darai respon neurologi
normal / besar terhadap aktivitas
3. Deviasi sedang dari kisaran normal perawatan.
/ sedang 12. Kurangi stimulus
4. Deviasi ringan dari kisaran dalam lingkungan pasien.
normal / ringan 13. Rencanakan asuhan
5. Tidak ada deviasi dari kisarn keperawatan untuk
normal / tidak ada memberikan periode
istirahat.
14. Berikan sedasi, sesuai
kebutuhan.
15. Catat perubahan
pasien dalam berespon
terhadap stimulus.
16. Saring percakapan
dalam pendengaran
pasien.
17. Berikan anti kejang,
sesuai kebutuhan.
18. Hindari fleksi leher,
 atau fleksi eksrem pada
lutut/panggul.
19. Hindari valsava
manuver.
20. Berikan pelunak feses.
21. Posisikan tinggi
kepala tempat tidur 30
derajat atau lebih.
22. Hindari penggunaan
PEEP.
23. Berikan agen
paralisis, sesuai
kebutuhan.
24. Dorong
keluarga/orang yang
penting untuk bicara pada
pasien.
25. Batasi cairan.
26. Hindari cairan IV
hipotonik
27. Sesuaikan
penggunaan ventilator
untuk menjaga PaCO2
pada level yang
diresepkan.
28. Batasi suksion dari 15
detik.
29. Monitor nilai-nilai
laboratorium : osmolalitas
serum dan urin, natrium,
kalium.
 30. Monitor indeks
tekanan volume.
31. Lakukan ROM pasif.
32. Monitor intake dan
output.
33. Pertahankan suhu
normal.
34. Berikan deuretik
osmotic atau active loop.
35. Lakukan tindakan
pencegahan terjadinya
kejang.
36. Titrasi barbiturat
untuk mencapai supresi
EEG sesuai yang
diperintahkan.
37. Buat sarana
komunikasi : pertanyaan
tertutup ya atau tidak,
sediakan papan tulis,
kertas dan pensil, papan
gambar, flashcard, alat
VOCAID.
II Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
keperawatan selama ... jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan Nyeri dapat berkurang, komprehensif yang
dengan kriteria hasil : meliputi lokasi,
Tingkat Nyeri (2102) karakteristik, durasi,
Skala beratnya nyri dan faktor
Indikator
Awal Tujuan pecetus.
Nyeri yang 4
2. Tentukan akibat nyeri dari
dilaporkan
 Panjangnya 4 pengalaman nyeri terhadap
episode nyeri kualitas hidup pasien.
Ekspresi nyeri 4 3. Gali pengetahuan dan
wajah kepercayaan pasien
Tidak bisa 4
mengenai nyeri
beristirahat
Keterangan : 4. Bantu keluarga dalam
1 : Berat mencari dan menyediakan
2 : Cukup berat dukungan.
3 : Sedang 5. Pastikan pemberian
4 : Ringan analgesik dan atau strategi
5 : Tidak ada nonfarmakologi sebelum
dilakukan prosedur yang
menimbulkan nyeri.
IV Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen Jalan
keperawatan selama ... jam diharapkan Nafas Buatan (3180 )
bersihan jalan nafas pada pasien dapat 1. Selalu mencuci tangan.
efektif dengan kriteria hasil : 2. Lakukan universal
NOC : Status Pernafasan : percautions.
Kepatenan Jalan Nafas (0410 ) 3. Menggunakan APD.
Indikator Awal Tujuan 4. Memberikan OPA atau
Frekuensi 4 alat bantu gigit untuk
pernafasan mencegah tergigitnya
Irama 4 selang endotrakeal,
pernafasan 4 dengan cara yang tepat.
Ansietas 4 5. Memberikan kelembapan
Ketakutan 4 100% pada udara, oksigen
Suara nafas atau gas yang dihisap
tambahan 4 pasien.
Pernafasan 6. Lakukan penyedotan
cuping hidung 4 endotrakeal, jika perlu.
Penggunaan obat 7. Monitor suara ronkhi dan
 bantu nafas 4 crackles dijalan nafas.
Batuk 8. Monitor jumlah, warna,
Keterangan : dan konsistensi
1. Deviasi berat dari kisaran normal / mukus/sekret.
berat 9. Lakkan perawatan rongga
2. Deviasi cukup besar dari kisaran mulut.
normal / besar 10. Monitor penurunan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal volume ekspirasi
/ sedang danpeningkatan tekanan
4. Deviasi ringan dari kisaran inspirasi pada pasien yang
normal / ringan menggunakkan ventilasi
5. Tidak ada deviasi dari kisarn mekanik.
normal / tidak ada 11. Letakkan perlengkapan
tambahan intubasi dan
ambubag di tempat yang
mudah dijangkau.
12. Monitor keluhan nyeri
pasien.
13. Prahankan teknik steril
ketika melakukan
penyedotan dan
melakukan perawatan
trakeostomi.
III Setelah dilakukan tindakan NIC : Manajemen
keperawatan selama ... jam diharapkan Ganggauan Makan (1030 )
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 1. Rundingkan dengan ahli
kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan gizi dalam menentukan
kriteria hasil : asupan kalori harian yang
NOC : Status Menelan (1010 ) diperlukan untuk
Indikator Awal Tujuan mempertahankan berat
Perubahan 4 badang yang sudah
 kualitas suara ditentukan.
Batuk 4 2. Monitor tanda-tanda
Muntah 4 fisiologis ( TTV,
Peningkatan 4 elektrolit ) jika
usaha menelan diperlukan.
Refluk lambung 4 3. Monitor asupan
Tidak nyaman 4 intake/asupan makanan
dengan menelan dan asupan cairan secara
Keterangan : tepat.
1. Berat 4. Batasi makanan sesuai
2. Cukup berat jadwal.
3. Sedang 5. Observasi klien selama
4. Ringan dan setelah pemberian
5. Tidak ada makan/makanan ringan
untuk meyakinkan bahwa
intake/asupan makanan
yang cukup tercai dan
dipertahankan.
6. Monior perilaku kalien
berhubungan denga pola
makan, penambahan dan
kehilangan berat badan.

4. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan.
Tujuan dari evaluasi adalah untuk meniali apakah tujuan dalam
perencanaan keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan
pengkajian ulang.
Evaluasi untuk diagnosa diatas yaitu :
a. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang dialami
pasien dapat berkurang.
 b. Nyeri paasien dapat berkurang atau hilang.
c. Bersihan jalan nafas pada pasien dapat efektif.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat
teratasi

5. Daftar Pustaka
Arisanti, AD. 2015. Laporan Pendahuluan cedera kepala sedang. KTI.
Universitas Makassar, Makassar.
Awaloei, Mallo, Tomuka : Gambaran Cedera Kepala Yang
Menyebabkan Kematian Di Bagian Forensik Dan Medikolegal
RSUP Prof. Dr.R.D.Kandou. Jurnal E-Clinic (Ecl), Volume 4,
Nomor 2 Juli-Desember 2016 ( 6 Februari 2020 )
Dochterman J.M., Bulecheck G.M., & dkk (2013). Nursing
Interventions Classification (NIC).(6thed). Amerika : Elsevier
Handono, dkk. 2018. Efektivitas Menejemen Nyeri Dengan Guided
Imagery Relaxtion Pada Pasien Cedera Kepala di RSUD Dr.
Soedirman Mangun Sumarso Wonogiri. Jurnal Keperawatan
GSH Vol 7 No 1 Januari 2018 ISSN 2088-2734 ( 6 Februari
2020 )
Herdman & Kamitsuru. (2015). Nanda International Diagnosa
Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2015-2017 (10thed).
Jakarta : EGC
Moorhead S., Jhonson M., Maas M., & Swanson L., (2013). Nursing
Outcoms Classification (NOC).(5thed).United States of Amerika
: Elsevier
Suripto, Y. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera
Otak Sedang (COS) Dengan Masalah Nyeri Akut. Karya Ilmiah
Valentina, dkk. 2015. Pengaruh Stimulasi Sensori Terhadap Niali
Glaslow Coma Scale Pada Pasien Cedera Kepala Di Ruang
Neurosurgical Critical Care Unit RSUP. DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG : Jurnal Ilmu Keperawatan ( 6 Februari
2020 )