UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2019

Jam : 11.00 wita
Nama Klien : Ny. A.U Nomor Register : 42-xx-xx
Usia : 69 Tahun Tanggal Masuk : 02 Mei 2019
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik :STEMI
Anterolateral

Riwayat Kesehatan :

Klien mengatakan pada tanggal 29 April 2019 mengeluh nyeri dada

sebelah kiri, rasanya seperti ditekan benda berat, disertai keringat dingin
dan mual. Keluarga kemudian membawa ke RS Suaka Insan. Pada tanggal
02 Mei 2019 klien dirujuk ke RS Ansari Saleh Banjarmasin.

Riwayat dahulu :
Klien mengatakan klien belum pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya, keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan klien
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : Ny. A.U
PASIEN ICU
No. RM : 42 XX-XX

Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl : 03/05/2019 Jam : 11.00

Sumber data :  Pasien Keluarga  Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak  Ya,

 RS : Rumah Sakit Puskesmas Dokter Diagnosis rujukan :

Pendidikan Pasien : SD  SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya...

Pekerjaan Pasien : PNS

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas:  Bersih Sumbatan (Berupa Sputum/sekret
Darah)
Pernapasan
▪ RR : 17 x/mnt , nafas iregular
▪ SPO2 : 99% tanpa suplimentari O2
▪ Klien tidak terlihat sesak
▪ Jugular vena pressure : JVP negatif
▪ Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
▪ Terpasang ETT :  Tidak Ya
▪ Terpasang Ventilator :  Tidak Ya
▪ Irama : Tidak Teratur Teratur
▪ Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
▪ Sputum : Putih Kuning
Hijau
▪ Konsistensi : Tidak Kental Kental
▪ Suara napas : Ronchi Wheezing
Vesikuler
▪ Pernafasan cuping hidung : Tidak  Ya

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
 Nadi : 99 x/mnt
 Tekanan darah : 121/81 mmHg
 Pulsasi :  Kuat Lemah
 Akral : Hangat Dingin
(Temperatur 36,60C)
 Warna kulit : Kemerahan Pucat
Cyanosis

Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur Teratur
 Bunyi jantung : S1 dan S2
 Nyeri dada :  Tidak Ya, Kadang-kadang muncul
Perdarahan :  Tidak Ya, Area perdarahan : -
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
 GCS : Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
 Kekuatan otot : 5
Keterangan :
0 : tidak ada pergerakan otot
1 : pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada
pergerakan sendi
2 : pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi\
3 : pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 : pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 : kekuatan normal

d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi :  Tidak Ya,
 Peristaltic : Tidak  Ya, Lama : 12x/mnt
 Defekasi :  Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
 Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
 Distensi :  Tidak Ya
 Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
 Jumlah urine : -

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan : -

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Ec himosis
Lainnya-
 h. Sistem Muskulosceletal & Integument
 Turgor kulit :  Tidak Elastis Elastis
 Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : -
 Fraktur :  Tidak Ya, lokasi fraktur
 Kesulitan bergerak :  Tidak Ya
 Skala aktivitas :5
 Skala otot :5
 Penggunaan alat bantu :  Tidak Ya, nama alat :

i. Alat Invasif yang digunakan

 Drain / WSD : Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
 Drain kepala : Tidak Ya,Warna - .Jumlah - cc/jam
 IV Line : Tidak Ya
 Pemasangan IV line baru satu hari
 DC : Tidak Ya
 NGT : Tidak Ya, warna residu: bening

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Pengajian
 Koping :  Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
 Afek :  Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
 HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
(keluarga)
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:
Keluarga klien mengatakan selalu bersabar atas penyakit yang di
derita klien dan berdoa untuk kesembuhan dan kesehatanya.
4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi
Bahasa
Lainnya ……..
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan /
Terapi
Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
Manajemen nyeri
Lain-lain
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak  Ya, :
 Keluarga  Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan

jatuh)
Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus
dipasang

6. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan : aktifitas
klien hanya boleh ditempat tidur, untuk mandi klien diseka dan untuk
mobilisasi klien dibantu oleh perawat dan keluarga.

7. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak  YA

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat 8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi : -

Nyeri Akut Lokasi : Dada sebelah kiri
Score Nyeri (0-10) :3
 Nyeri Hilang:
 Minum ObatIstirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur

Wong CRIES FLACC Keterangan

Numeric Baker COMFORT
Face Usia Usia
Usia >7 th Pasien
Usia >3 th 0-6 bln 2 bln – 7
th tidak sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: A/ A/ A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang

______ I :______ I :______ ______ ______
 8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu

makan Konsetrasi Lainnya.

8. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool /

MST ) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah
skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan -

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak

b. Ya 1

Total skor 2

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak  Ya ( DM Ginjal Hati  Jantung  Paru Stroke
Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain …………...)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak  Ya

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tanggal (02 Mei 2019)

Hasil Norma Range

No Pemeriksaan
1 WBC (leukosit) 10.6 (10^3/Ul) 4.8-10.8
2 RBC (Eritrosit) 4.92(10^6/Ul) 4.2-5.4
3 HGB (Hemoglobin) 14.2(g/dL) 12-16
4 HCT (Hemotokrit) 40.7 (%) 37-47
5 MCHC 34.9 (g/dL) 33-37
6 NEUT% 93 (%) 50-70
7 LYMPH% 5 (%) 25-40
8 MXD% 2 (%) 25-30
9 NEUTH# 9.8 (10^3/Ul) 0.8-4
10 MXD# 2 (10^3/Ul) 2-7.7
11 UREA-BUND-UV 9.9 (mg/dL) 10-50
12 CK-MB 27(U/L) 0-24
13 Kalium 5.26 (mmol/L) 3.50-5.00
14 Natrim 1318 (mmol/L) 135-145

Interpretasi EKG :
- Synus Rhythm
- Marked Left Axis Deviation
- P Wave Enlargement
- Possible Left Atrial Hypertropy
- ST Depression Consider Lateral Injury
- Recent Inferior Infaarction
- Abnormal ECG
10. Pemberian Terapi
a. Inj. Lovenox 0,6 cc (SC ABD)
b. Aspirin 80 mg (PO)
c. Clopidogrel 75 mg (PO)
d. ISDN 5 mg (PO)
e. Nitrokaf vetard 2x2,5 mg (PO)
f. Ramipril 2,5 mg (PO)
g. Concor 2,5 mg (PO)
h. Atorvastatin 40 mg (PO)

11. ANALISA DATA

HARI/ KEMUNGKINAN
NO. DATA PROBLEM
TGL PENYEBAB

1 Sabtu, Subjektif : Intoleransi Ketidakseimbangan

03/05/ ▪ Klien mengatakan nyeri dadanya aktifitas antara suplai dan
2019 bertambah setelah beraktifitas kebutuhan oksigen

Objektif :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat
tidur
▪ TTV :
RR : 17 x/mnt
Nadi : 99 x/mnt
TD : 121/81 mmHg
SpO2 : 99%

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Domain 4. Aktifitas/Istirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonal
Intoleran aktifitas (00092)

13. PERENCANAAN
TANGGAL: 03 Mei 2019 JAM :11.00 WITA
DS :
▪ Klien mengatakan nyeri dadanya bertambah setelah beraktifitas

DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 17 x/mnt
Nadi : 99 x/mnt
TD : 121/81 mmHg
SpO2 : 99%
 Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

Intoleran aktifitas (00092) b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

NOC : Target waktu : 1 x 24 Jam

Istirahat (0003)

Definisi tujuan : Definisi tujuan :

Berkurangnya kuantitas dan pola aktifitas untuk memulihkan mental dan
fisik

Indikator NOC Skor saat ini Target Indikator Skor Target

skor NOC (kode) saat ini skor
Beristirahat secara fisik (000304) 2 (deviasi yang 4 (deviasi
cukup berat dari yang sedang
kisaran normal) dari kisaran
normal)
Energi pulih setelah istirahat (000309) 2 (deviasi yang 4 (deviasi
cukup berat dari yang sedang
kisaran normal) dari kisaran
normal)
Tampak segar setelah istirahat 2 (deviasi yang 4 (deviasi
(000310) cukup berat dari yang sedang
kisaran normal) dari kisaran
normal)
Rencana intervensi NIC

NIC KODE NIC KODE

Manajemen Energi 3351

14. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Intoleran aktifitas (00092) b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
TANGGAL / NIC ( kode) AKTIVITAS
JAM
03/05/2019 Manajemen energi 1. Meminta pasien untuk beristirahat
11.30 wita 2. Meminta pasien untuk tidak melakukan aktifitas yang
berat
3. Memantau kondisi umum pasien apakah tampak
kelemahan ataupun keletihan
4. Mengatur lingkungan agar terasa nyaman
15. EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL: JAM :
04.05.2019 10.00 WITA
1. Diagnosa Keperawatan NANDA- I : Intoleran aktifitas (00092) b.d Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen

▪ DS : Klien mengatakan nyeri dadanya berkurang

DO :
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 19 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt
TD : 114/77 mmHg
SpO2 : 98%

Indikator NOC Skor Indikator NOC Skor

(kode)
Beristirahat secara fisik (000304) 2 (deviasi yang 4 (deviasi yang
cukup berat dari sedang dari
kisaran normal) kisaran normal)
Energi pulih setelah istirahat (000309) 2 (deviasi yang 4 (deviasi yang
cukup berat dari sedang dari
kisaran normal) kisaran normal)
Tampak segar setelah istirahat 2 (deviasi yang 4 (deviasi yang
(000310) cukup berat dari sedang dari
kisaran normal) kisaran normal)
Analisa :
DS :
Klien mengatakan nyeri dadanya berkurang

DO :
▪ Klien tampak lemah
▪ Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
▪ TTV :
RR : 19 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt
TD : 114/77 mmHg
SpO2 : 98%

Tujuan : tindakan keperawatan dalam 1x24 jam sudah tercapai sebagian

Plan : intervensi NIC Manajemen Energi dilanjutkan
 Banjarmasin, Mei 2019

Ners Muda,

(Firda Apriyanti)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Zaqyyah Huzaifah, Ns., M.Kep) (Abdul Sahid, S.Kep.Ns)