PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS G2P1001 UK 41 MGG T/H/I BELUM

INPARTU DENGAN KPD <24 JAM

Tanggal masuk : 20-12-2018 Jam masuk : 10.10 wita

Ruang/kelas : VK Bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 20-12-2018 Jam : 16.30 wita

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny. M Nama suami : Tn. R
1.2 Umur : 40 tahun Umur : 42 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Petani
1.7 Alamat : Gunung Makmur Alamat : Gunung Makmur
1.8 Status perkawinan : Menikah Lamanya Perkawinan: 11 th

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan hamil ke 2, keguguran tidak pernah, usia kehamilan 41 minggu,
mules tidak ada, keluar air tidak ada, lendir darah tidak ada.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan malam tadi sekitar pukul 20.00 WITA melakukan USG di RSIA
untu memeriksa kondisi kandungannya, kemudian klien disarankan untuk masuk
rumah sakit. Pada pukul 08.40 WITA klien datang ke RSUD Hadji Boejasin bersama
keluarganya.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit HT, DM, jantung, asma dan
TB paru.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit keturunan ataupun infeksi
menular

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G2P1001
3.2 HPHT: 24-03-2018
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini : 6 Kali
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamilan

1 2012 Di rumah Bidan Spontan Laki-laki 3600 Hidup -

gr
2 Ini RSUD Bidan Spontan 41 Laki-laki 3380 Hidup -
2018 Hadji Bk mgg
Boejasin
4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 20-12-2018 Jam : 10.10
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 90x/menit
RR : 19x/menit Suhu : 36,0ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
 Leopod I : TFU 31 cm
 Leopod II : Punggung : Kanan
 Leopod III : Persentase kepala
 Leopod IV : Kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 1 x 10 Lamanya : 10 detik
DJJ : Frekuensi: 138 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 2 cm, effecement 25%, kulit ketuban (-),
penurunan kepala hodge I, Blood slym (+)
4.2 Kala Persalinan
4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 20.12.2018 Jam 13.00 wita
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit Suhu : 36,5ºC
Lama kala I : 4 jam
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan, Klien
dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan petugas
kesehatan di rumah sakit.
4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri, klien berharap nyeri turun pada
skala 0
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
Terapi : Infus RL 20 tpm

Observasi kemajuan Kala I

Tgl/jam KU TD N S Kontraksi DJJ
uterus
20-12-18 Baik 120/80 98x/m 36,0°C 1x10 142
13.00 5
WITA
20-12-18 Baik 110/70 96x/m 36,2°C 1x10 150
14.00 5
WITA
20-12-18 Baik 110/80 97x/m 36,5°C 1x10 151
15.00 20
WITA
20-12-18 Baik 100/80 98x/m 36,0°C 3x10 159
16.00 20-25
WITA
4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi akan
keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U: klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V: pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri turun pada
skala 0
4.2.2.3 Hasil observasi :
Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis dan menangis,
klien tampak mengedan sambil berpegangan di tangan ibunya karena
merasakan nyeri, tampak pengeluaran darah dan sisa cairan amnion yang
keluar dari vagina, tampak perinium yang menonjol, pembukaan lengkap
10cm, bayi lahir dengan selamat

4.2.3 Kala III

4.2.3.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg N : 104 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,5oC
4.2.3.2 Keluhan : Ibu mengatakan mules mules, ibu juga mengatakan ada keluar
darah tetapi tidak aktif.

4.2.3.3 Hasil observasi

Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, ada perdarahan tetapi tidak
aktif ± 250-300cc, tidak adanya ruptur perineum.

4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 104 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali klien tampak lemas, wajah klien tampak kelelahan dan tampak
kurang energi
5 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan
Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri secara terus menerus
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri turun pada skala 0

Data objektif:
- Adanya kontraksi uterus
- Frekuensi nyeri : 5x10 menit
- Durasi nyeri : 60-90 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem
1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada (00256)
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan
area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri secara terus menerus
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,
klien berharap nyeri turun pada skala 0

DO :
- Klien tampak meringis dan menangis,
- Klien tampak mengedan sambil
berpegangan di tangan ibunya,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
TTV
110/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
 KALA III
No Data Etiologi Problem
2. Faktor resiko - Resiko Perdarahan
- Pengeluaran plasenta (00206)
- Ada perdarahan tetapi tidak aktif ± 250-
300cc

KALA IV
No Data Etiologi Problem
3. DS : Peningkatan Keletihan
- Klien mengatakan merasa lemas dan kebutuhan energi (00093)
lelah akibat peningkatan
- Klien mengatakan ingin istirahat metabolisme
DO : sekunder akibat
- Klien tampak lemas nyeri selama
- Klien tampak lelah persalinan
- Klien tampak kekurangan energi

Faktor Resiko: Resiko Infeksi

- KPD <24 Jam (00004)

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kala I
1) Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks
b. Kala II
1) Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
c. Kala III
1) Resiko perdarahan
d. KALA IV
1) Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
2) Resiko Infeksi