LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Firda Apriyanti

NPM : 1814901110032
Ruangan : IBS/OK
Rumah Sakit : RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin

2. Identitas Klien
Nama Klien : An. S
Umur/tgl lahir : 11 tahun
Diagnosa Medis : Malanion Fraktur Radius Sinistra
Tindakan : ORIF
Tanggal Pengkajian : 05-11-2018
Riwayat Keluhan Saat Pengkajian :
Setelah klien keluar dari kamar OK dan dimasukkan ke ruang RR, klien dibangunkan,
klien tiba-tiba menangis kencang dan mencari ibunya.

Data Fokus
Post operasi :
Data Subjektif :
-
Data Objektif :
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak menangis
- Klien masih nampak lemah dan belum sadar penuh
- Nampak penumpukan secret pada mulut klien

Tanda-tanda Vital : TD = - Nadi = 109 x/menit

RR = 16 x/menit Temp = 36,1°C

I : Klien selesai operasi pukul 11.20, kondisi masih lemah dan belum
sadar penuh, posisi supinasi, tampak penumpukan sekret pada mulut.
P : Akral teraba dingin, CRT < 2 detik
P :-
A : Suara nafas snoring
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Post Operasi Mukus berlebih Ketidakefektifan
DS : - bersihan jalan
DO : nafas
- Klien selesai operasi pukul 11.20
- Kondisi masih lemah dan belum sadar
penuh
- Posisi supinasi
- Klien terpasang selimut diseluruh
tubuh
- Klien terpasang arm sling di tangan
kirinya
- Akral teraba dingin
- Tampak penumpukan sekret pada
mulut
- TTV : TD: - N: 109 x/mnt R: 16 x/m
T: 36,1 ̊C Spo2: 99%
- Terpasang Inf RL 20 tpm
- Terpasang sungkup dengan oksigen 6
ltpm

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

N
O
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Manajemen 1. Melakukan S: -

bersihan jalan tindakan jalan nafas tindakan jaw
nafas b.d mukus keperawatan jalan (jaw thrust) thrust O:
berlebih nafas menajdi 2. Suction 2. Melakukan akumulasi
efektif dengan suction sekret
kriteria hasil: berkurang
- Tidak terdapat
sekret pada mulut A:
masalah
ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas teratasi

P:
Intervensi
dihentikan

Banjarmasin, 07 November 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Jenny Saherna, Ns.,M.Kep) (Hanafi, S.Kep,.Ns)