Nama : Fitri Fatimah Sari Lubis

NRP : 1115174
Ujian : Mini CEX 2
Penguji : dr. Budi Siswanto Sp.S
Tanggal ujian : 15 November 2016

Keterangan Umum

Nama

: Tn. D

Jenis kelamin

Umur

Alamat

: Ciateul

Status pernikahan

: menikah

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Indonesia

Masuk tanggal

: 13 November 2016

Diperiksa tanggal : 14 November 2016

: laki-laki
: 40 tahun

Anamnesa
Autoanamnesa
Keluhan utama : pusing berputar

Anamnesis khusus

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu.
Pusing berputar muncul mendadak. Pasien merasa mual, disertai muntah
sebanyak 3x. Tubuh terasa lemas disertai nyeri ulu hati. Saat serangan
pusing muncul, pasien merasa pandangannya sedikit buram dan tubuh
banyak mengeluarkan keringat. Keluhan bertambah apabila kepala

dimiringkan ke kanan dan bila mendengar suara bising. Posisi yang

meringankan keluhan yaitu dengan miring ke kiri.
Pasien mengeluh telinga kanan berdenging dan terasa penuh sehingga
pendengarannya menurun mendadak sejak 3 hari yang lalu, diikuti dengan
keluhan pusing berputar. Pasien menyangkal adanya riwayat benturan di
kepala, kelumpuhan, gangguan berbicara, gangguan penglihatan.

Anamnesis tambahan

Riwayat penyakit dahulu: belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa.
Usaha berobat : Minum obat dari dokter namun tidak ada perbaikan.
Riwayat alergi : Tidak ada.

A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/60 mmHg
Nadi

: 68x/mnt

Respirasi

: 16x/mnt

Suhu

: 360C

Turgor

: Baik

Kepala

: Bentuk dan ukuran simetris

Konjungtiva: Hiperemis -/Sklera

: Ikterik -/-

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax

: Bentuk dan pergerakan simetris

Paru : VBS ki=ka, wh -/-, rh -/Jantung

Abdomen

: Bunyi jantung murni, murmur

: Cembung, soepel, BU + normal

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. Penampilan

Kepala

: Bentuk dan ukuran simetris

Columna vertebra

: Deformitas -

2. Rangsang meningen

Kaku kuduk : -

Brudzinsky I

: -

Brudzinsky II

: -

Brudsinsky III

: -

Kernig

: -

Laseque

: -

3. Saraf Otak:
NI
-

Penciuman

: Normosmia

N II :
-

Ketajaman penglihatan : Baik

Kampus

: Baik

Fundus okuli

: Tidak dilakukan pemeriksaan

N III/IV/VI:

Ptosis

: ()

Posisi mata

: Sentral

Pupil

Reflex cahaya

: Bulat, isokor, diameter 3mm

: Direk +/+ ; Indirek +/+

Gerak bola mata : Baik ke segala arah, nystagmus

N V:

Sensorik
Oftalmikus : Baik, simetris
Maksillaris : Baik, simetris
Mandibularis

Motorik

: Baik, simetris

: Baik

N VII:

Mengangkat alis mata : Simetris

Memejamkan mata

Plika naso-labialis : Simetris

Gerakan wajah

Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

: Simetris

: Simetris

N VIII :
-

Pendengaran

: Telinga kanan menurun

Keseimbangan

: Romberg -, fukuda -, tandem gait +

N IX/ X :
-

Suara

: Disfoni (-)

Menelan

: Disfagi (-)

Arkus farinks

Uvula

Rasa kecap 1/3 belakang: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Simetris
: Letak central

N XI:
-

Angkat bahu

Menengok ke kanan/kiri : Normal

N XII :

: Normal

Gerakan lidah

: Simetris, deviasi -

Atrofi

: Tidak ada

Tremor/ fasikulasi : Tidak ada

4. Motorik

Gerakan involunter (-)

Cara berjalan/ gait : normal

Anggota
badan

Kekuat
an

Tonus

atro
fi

fasikula
si

Atas

5/5

n/n

-/-

-/-

Bawah

5/5

n/n

-/-

-/-

5. Sensorik

Anggota badan atas

: Baik, simetris

Batang tubuh

: Baik, simetris

Anggota badan bawah : Baik, simetris

6. Koordinasi

Cara bicara

: Tidak ada kelainan

Tremor

Tes telunjuk hidung

Diadokokinesis

: Tidak ada

Heel to toe

: Normal

: (-)

7. Refleks Fisiologis

Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

Brachioradialis

: +/+

: Normal

KPR

: +/+

APR

: +/+

Epigastrik

Mesogastrik: tidak dilakukan

Hipogastrik : tidak dilakukan

Kremaster : tidak dilakukan

: tidak dilakukan

Refleks Patologis
-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenhein

: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer

: -/-

Hoffman Trommer

Klonus

: -/-

8. Fungsi luhur

Hubungan psikis

Afasia Motorik : Tidak ada

Afasia Sensorik

Ingatan Jangka pendek: Baik

Jangka panjang: Baik

Kemampuan berhitung : Baik

RESUME
Anamnesa

: Baik

: Tidak ada

: -/-

Tn. D, usia 40 tahun, kesadaran compos mentis, datang dengan

keluhan vertigo sejak 1 hari yang lalu, muncul mendadak. Bertambah saat
kepala dimiringkan ke kanan dan bila mendengar suara bising. Berkurang
dengan miring ke kiri. Nausea (+), vomitus (+) sebanyak 3x/hari, malaise,
nyeri ulu hati (+). Saat serangan, pandangan kabur(+), keringat (+). Tinitus
(+), terasa penuh (+), pendengaran menurun (+) mendadak sejak 3 hari
yang lalu, diikuti dengan keluhan vertigo.
Riwayat trauma kepala, kelumpuhan, gangguan berbicara, gangguan
penglihatan (-).

RPD : -

RPK

Usaha berobat : Minum obat dari dokter namun tidak ada perbaikan.

Riwayat alergi : -

: -

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : dbn
Rangsangan meningens : (-)
Saraf cranial : dbn
Motorik : dbn
Sensorik : dbn
Koordinasi dan keseimbangan : Tandem gait (+)
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/ Fungsi luhur : dbn
Diagnosis
Klinik
Lokalisasi
Etiologi

: Vertigo
: Sistem vestibular perifer kanan
: BPPV

 Diferensial Diagnosis
Vertigo vestibular perifer e.c Menieres disease
Vertigo vestibular sentral
Usul pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan audiologi (audiometri, tes dehidrasi gliserol)
Elektronistagmografi
Usul terapi
Non-Medikamentosa

Tirah baring

Jangan terlalu banyak bergerak yang berpindah posisi

kepala yang ekstrim, terutama miring kanan

Rujuk spesialis THT

Medikamentosa

Dimenhidrinate 4 x 50 mg PO

Ondansetetron 3 x 8 mg PO

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam : ad bonam