Chronic Kidney Disease (CKD)

A. Definisi
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis
didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan
atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas &
Levin,2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai
kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat,
progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh
gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia
(Smeltzer, 2009)

B. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju
Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125
ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft Gault sebagai berikut :

Deraj Penjelasan LFG

at (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal 90
atau
2 Kerusakan ginjal dengan LFG atau 60-89
ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG atau 30-59
sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG atau 15-29
berat
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta :
FKUI

C. Etiologi
Diabetes dan hipertensi baru-baru ini telah menjadi etiologi tersering
terhadap proporsi GGK di US yakni sebesar 34% dan 21% . Sedangkan
glomerulonefritis menjadi yang ketiga dengan 17%. Infeksi nefritis
tubulointerstitial (pielonefritis kronik atau nefropati refluks) dan
penyakit ginjal polikistik masing-masing 3,4%. Penyebab yang tidak
sering terjadi yakni uropati obstruktif , lupus eritomatosus dan lainnya
 sebesar 21 %. (US Renal System, 2000 dalam Price & Wilson, 2006).
Penyebab gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di Indonesia
tahun 2000 menunjukkan glomerulonefritis menjadi etiologi dengan
prosentase tertinggi dengan 46,39%, disusul dengan diabetes melitus
dengan 18,65%, obstruksi dan infeksi dengan 12,85%, hipertensi
dengan 8,46%, dan sebab lain dengan 13,65% (Sudoyo, 2006).

D. Patofisiologi
Terlampirkan

E. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal
ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan
menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala
bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia pasien dan
kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis
adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi
sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema
(kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial,
pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus,
ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan
Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut,
anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
F. Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan masukan
diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi
ginjal.
1. Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal
dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan
bagianatas.
2. Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
3. Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal.
4. EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan
elektrolit dan asam basa.
b. Foto Polos Abdomen
Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi
lain.
c. Pielografi Intravena
Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan
faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam
urat.
d. USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal , anatomi
sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim
 ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung
kemih dan prostat.
e. Renogram
Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri , lokasi gangguan (vaskuler,
parenkhim) serta sisa fungsi ginjal
f. Pemeriksaan Radiologi Jantung
Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis
g. Pemeriksaan radiologi Tulang
Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi
metatastik
h. Pemeriksaan radiologi Paru
Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan.
i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde
Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible
j. EKG
Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia)
k. Biopsi Ginjal
dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal
kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya.
l. Pemeriksaan laboratorium menunjang untuk diagnosis gagal ginjal
1) Laju endap darah
2) Urin
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/jam (oliguria atau urine tidak ada (anuria).
Warna : Secara normal perubahan urine mungkin disebabkan
oleh pus / nanah,
bakteri, lemak, partikel koloid,fosfat, sedimen kotor,
warna kecoklatan menunjukkan adanya darah, miglobin,
dan porfirin.
Berat Jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan
ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
tubular, amrasio
urine / ureum sering 1:1.
3) Ureum dan Kreatinin
Ureum:
Kreatinin: Biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin 10 mg/dL diduga
tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
4) Hiponatremia
5) Hiperkalemia
6) Hipokalsemia dan hiperfosfatemia
7) Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia
8) Gula darah tinggi
 9) Hipertrigliserida
10) Asidosis metabolik

H. Penatalaksanaan Medis
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh
selama mungkin serta mencegah atau mengobati komplikasi
(Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak dapat
mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini
karena yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan
dialisis atau transplantasi ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara
mengontrol proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet,
kontrol berat badan dan obat-obatan) dan mengurangi intake
protein (pembatasan protein, menjaga intake protein sehari-hari
dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan
kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi
katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik,
perubahan hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga
(Black & Hawks, 2005)
Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah
memerlukan dialisi tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya
GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga diiperlukan bila :
Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
Overload cairan (edema paru)
Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
Efusi perikardial
Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang
memburuk.

Menurut Sunarya, penatalaksanaan dari CKD berdasarkan derajat LFG

nya, yaitu:
I. Pengkajian Fokus Keperawatan

Pengkajian Pola Gordon

1. Aktivitas dan istirahat

Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, insomnia,
Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus otot, penurunan rentang gerak
2. Sirkulasi
Gejala : nyeri dada
Tanda : nadi kuat, pitting pada kaki, distrimia jantung, pucat
3. Integritas Ego
Gejala : faktor stess (faktor finansial)
Tanda : ansietas, takut, perubahan kepribadian
4. Eliminasi
Gejala : penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria
Tanda : perubahan warna urine
5. Makan/Cairan
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edema), malnutrisi
Tanda : distensi abdomen, perubahan turgor, edema
6. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, pengelihatan kabur, kesemutan
Tanda : kejang, ketidak mampuan berkonsentrasi,
7. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri panggul, sakit kepala
Tanda : distraksi, gelisah
8. Pernafasan
Gejala : nafas pendek, batuk tanpa sputum
Tanda : takipnea, dispnea,
9. Keamanan
Gejala : kulit gatal
Tanda : pruritus, demam
10. Seksualitas
 Gejala : penurunan libido, amenore, infertilisasi
11. Interaksi Sosial
Gejala : kesulitan menetukan kondisi (tidak mampu bekerja)

12. Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : riwayat DM, penyakit polikstik
Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama rawat 6 hari, memerlukan bantuan
dalam obat, pengobatan, suplai, transportasi, pemeriharaan rumah

J. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif b.d asites, pengembangan paru tidak maksimal
2. Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi ginjal
3. Nyeri (kram otot, iritasi okular, luka akibat pruritus) yang berhubungan dengan
kekurangan natrium, uremia.
4. Risiko infeksi yang berhubungan dengan gangguan respon imun

K. Intervensi

No Dx Keperawatan NOC NIC

1 Pola nafas tidak NOC : Fluid management
efektif b.d asites, 1. Respiratory status : a. Pertahankan catatan intake
Ventilation
pengembangan dan output yang akurat
2. Respiratory status :
b. Pasang urin kateter jika
paru tidak Airway patency
3. Vital sign Status diperlukan
maksimal
c. Monitor hasil lAb yang
Kriteria Hasil :
sesuai dengan retensi
a) Mendemonstrasikan
cairan (BUN , Hmt ,
batuk efektif dan suara
osmolalitas urin )
nafas yang bersih, tidak
d. Monitor status
ada sianosis dan dyspneu
hemodinamik termasuk
(mampu mengeluarkan
CVP, MAP, PAP, dan
sputum, mampu bernafas
PCWP
dengan mudah, tidak ada e. Monitor vital sign
 pursed lips) f. Monitor indikasi retensi /
b) Menunjukkan jalan nafas
kelebihan cairan (cracles,
yang paten (klien tidak
CVP , edema, distensi
merasa tercekik, irama
vena leher, asites)
nafas, frekuensi g. Kaji lokasi dan luas
pernafasan dalam edema
h. Monitor masukan
rentang normal, tidak
makanan / cairan dan
ada suara nafas
hitung intake kalori harian
abnormal)
i. Monitor status nutrisi
c) Tanda Tanda vital dalam
j. Berikan diuretik sesuai
rentang normal (tekanan
interuksi
darah, nadi, pernafasan) k. Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
l. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
b. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
c. Monitor serum dan
elektrolit urine
d. Monitor serum dan
osmilalitas urine
e. Monitor BP, HR, dan RR
f. Monitor tekanan darah
 orthostatik dan perubahan
irama jantung
g. Monitor parameter
hemodinamik infasif
h. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
i. Monitor tanda dan gejala
dari odema

2 Kelebihan NOC : NIC :

volume cairan 1. Electrolit and acid base Fluid management
b.d kerusakan balance a. Timbang popok/pembalut
2. Fluid balance
fungsi ginjal jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil: dan output yang akurat
c. Pasang urin kateter jika
a) Terbebas dari edema, efusi,
diperlukan
anaskara
d. Monitor hasil lAb yang
b) Bunyi nafas bersih, tidak ada
sesuai dengan retensi cairan
dyspneu/ortopneu
c) Terbebas dari distensi vena (BUN , Hmt , osmolalitas
jugularis, reflek urin )
e. Monitor status
hepatojugular (+)
d) Memelihara tekanan vena hemodinamik termasuk
sentral, tekanan kapiler paru, CVP, MAP, PAP, dan
output jantung dan vital sign PCWP
f. Monitor vital sign
dalam batas normal
g. Monitor indikasi retensi /
e) Terbebas dari kelelahan,
kelebihan cairan (cracles,
kecemasan atau kebingungan
f) Menjelaskanindikator CVP , edema, distensi vena
kelebihan cairan leher, asites)
h. Kaji lokasi dan luas edema
i. Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
j. Monitor status nutrisi
k. Berikan diuretik sesuai
 interuksi
l. Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
m. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
b. Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
c. Monitor berat badan
d. Monitor serum dan
elektrolit urine
e. Monitor serum dan
osmilalitas urine
f. Monitor BP, HR, dan RR
g. Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
h. Monitor parameter
hemodinamik infasif
i. Catat secara akutar intake
dan output
j. Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
k. Monitor tanda dan gejala
 dari odema

3 Nyeri (kram otot, Pain Level, NIC :

iritasi okular, luka 1. Pain control, Pain Management
2. Comfort level
akibat pruritus) a. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria Hasil :
yang secara komprehensif
a) Mampu mengontrol nyeri
berhubungan termasuk lokasi,
(tahu penyebab nyeri,
dengan karakteristik, durasi,
mampu menggunakan tehnik
kekurangan frekuensi, kualitas dan
nonfarmakologi untuk
natrium, uremia. faktor presipitasi
mengurangi nyeri, mencari b. Observasi reaksi nonverbal
bantuan) dari ketidaknyamanan
b) Melaporkan bahwa nyeri c. Gunakan teknik komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk
menggunakan manajemen mengetahui pengalaman
nyeri nyeri pasien
c) Mampu mengenali nyeri d. Kaji kultur yang
(skala, intensitas, frekuensi mempengaruhi respon nyeri
e. Evaluasi pengalaman nyeri
dan tanda nyeri)
d) Menyatakan rasa nyaman masa lampau
f. Evaluasi bersama pasien
setelah nyeri berkurang
e) Tanda vital dalam rentang dan tim kesehatan lain
normal tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
g. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
h. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
i. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
j. Pilih dan lakukan
 penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
k. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
l. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
m. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
n. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
q. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
a. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
e. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
f. Tentukan analgesik

g. Pilih rute pemberian
h. Monitor vital sign
i. Berikan analgesik tepat
j. Evaluasi efektivitas
4 Risiko infeksi NOC : Kontrol infeksi
yang 1. Immune Status
2. Knowledge : Infection
berhubungan
control
dengan gangguan
3. Risk control
respon imun
Kriteria Hasil :
a. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
b. Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
c. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
d. Jumlah leukosit dalam
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
waktu terutama saat nyeri
hebat
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
a. Ajarkan tehnik mencuci
tangan
b. Ajarkan tanda-tanda
infeksi
c. Laporkan dokter segera
bila ada tanda infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Cuci tangan sebelum dan
sesudah merawat ps
f. Tingkatkan masukan gizi
yang cukup
g. Anjurkan istirahat cukup
h. Pastikan penanganan
aseptic daerah IV
i. Berikan PEN-KES
tentang risk infeksi
j. Proteksi infeksi:
k. Monitor tanda dan gejala
infeksi
l. Pantau hasil
laboratorium
 batas normal m. Amati faktor-faktor yang
e. Menunjukkan
bisa meningkatkan
perilaku hidup sehat
infeksi
A. PATHWAYS KEPERAWATAN

a. Infeksi a. Penyakit metabolik

b. Penyakit vaskular b. Nefropatik toksik
c. Peradangan c. Nefropati obstruksi
d. Gangguan jaringan d. Gangguan kongenital &
penyambung herediter

Kerusakan nefron ginjal

Hipertropi nefron tersisa untuk mengganti kerja nefron yang rusak, peningkatan
kecepatan filrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam tiap nefron, meskipun GFR
untuk seluruh massa nefron menurun dibawah normal

Stadium I
Penurunan cadangan
ginjal (asimtomatik)
Stadium II
Stadium III
Insufisiensi
renal(BUN, Creat , Gagal ginjal stadium akhir
nokturia, poliuri) (90% masa nefron hancur,
BUN, Creat , ologuri

Perubahan sistem tubuh

Hematologi

Anemia Perdarahan (gangguan Resiko Infeksi

lekosit)
< eritropet

Perubahan sistem tubuh

Syaraf otot Cardiovaskular Ginjal

Kekurangan natrium. ureum Kerusakan fungsi
Asites
ginjal

Tungkai pegal,
kesemutan Menekan Penumpukan cairan
diafragma dalam tubuh

Nyeri akut
Edema
Pengembangan paru
tidak maksimal
Kelebihan volume
cairan dalam tubuh
Sesak napas

Pola napas tidak

efektif
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Dialisis Pada Diabetes Melitus.

http://internis.files.wordpress.com/2011/01/dialisis-pada-diabetes-
melitus.pdf diakses pada tanggal 21 mei 2017
Anita dkk. Penggunaan Hemodialisis pada Bidang Kesehatan yang
Memakai Prinsip Ilmu Fisika.
http://dc128.4shared.com/doc/juzmT0gk/preview.html diakses pada
tanggal 21 mei 2017
Bakta, I Made & I Ketut Suastika,. Gawat Darurat di Bidang Penyakit
Dalam. Jakarta : EGC. 1999
Black, Joyce M. & Jane Hokanson Hawks. Medical Surgical Nursing Clinical
Management for Positive Outcome Seventh Edition. China : Elsevier
inc. 2005
Bulechek, Gloria M., Butcher, Howard K., Dotcherman, Joanne M. Nursing Intervention
Classification (NIC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Herdinan, Heather T. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC. 2012.
Johnson, M. Etal. Nursing Outcome Classification (NOC). USA: Mosby Elsevier. 2008.
Nahas, Meguid El & Adeera Levin. Chronic Kidney Disease: A Practical
Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University
Press. 2010
Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2002
Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC. 2001
Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2006