YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Kalisari Selatan 7, Lantai 8, Tower A, Pakuwon City Surabaya, Telp.(031) 99005307 ext 10853, Fax (031)
99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id ; fkep.wima@yahoo.co.id, Website:http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN, Tanggal 3 November 2020 Jam 08.00

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada ()

Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :S
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal/Jam MRS : 2 November 2020/ 20.00
Tanggal/Jam Pengkajian: 3 November 2020/08.00 post op hari ke : 1
No. Register : 085255xxxx
Diagnosis Masuk : Post mastektomi mamae sinistra
Keluarga yang dapat dihubungi : suami Telp: 0852xxxxxxxx

Informasi dari : √ Pasien

□ Keluarga, Hubungan : Nama :
□ Orang lain, Hubungan : Nama :

Asal masuk RS : □ √IGD □ IRJA □ Rujukan

Cara masuk : □ Jalan √ Kursi Roda □ Kereta dorong

GENOGRAM:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama (alasan MRS) : Pasien mengatakan nyeri pada area payudara bagian kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan sedang menjalani pengobatan paliatif

di salah satu puskesmas Surabaya, pasien juga mengatakan semakin hari kondisi pasien
semakin bertambah buruk. Pada tanggal 02 November 2020 pasien dibawa ke RS
Widya Mandala oleh keluarga karena mengalami nyeri hebat pada payudara pagian kiri.
Oleh dokter disarankan untuk menjalani operasi,sebelum menjalani proses operasi, oleh
perawat pasien diberikan edukasi tentang mastektomi payudra, seperti meminta
persetujuan klien atau keluarga, diet yang harus dilakukan sebelum operasi, persiapan
operasi, proses operasi dan efek samping dari operasi yang dilakukan. Pasien bersedia
dan langsung dioperasi pada hari itu juga.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : □√ Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa :

Obat dari rumah : □√ Tidak □ Ya, (Lengkapi data di Form Rekonsiliasi)

Riwayat ketergantungan : □√ Tidak

□ Obat Sebutkan : - Sejak : -
□ Napza Sebutkan : - Sejak : -
□ Jamu Sebutkan : Sejak :
□ Rokok Jumlah : Sejak :
□ Alkohol Jumlah : Sejak :

Riwayat Transfusi Darah : □√ Tidak □ Ya, Reaksi : □√ Tidak □Ya,

sebutkan :

Riwayat Alergi : □√ Tidak □ Obat Sebutkan : Reaksi :

□ Makanan Sebutkan : Reaksi :
□ Bahan lain Sebutkan : Reaksi :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu : 36,5 C □√Aksila □ Rectal
RR : 20 x/mnt □√ Teratur □ Tidak teratur
Nadi : 102 x/mnt □√ Teratur □ Tidak teratur □ Kuat □ Lemah

OKSIGENASI
Pergerakan dada : □√ Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama □√ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Biot □ Cheyne stokes □ Kusmaul
Suara nafas : □√ Vesikuler □ Ronchi …../….. □ Wheezing ……/…..
Sesak nafas : □√ Tidak □Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat □ Aktifitas
Otot bantu nafas : □√ Tidak □ Ya, Jenis : -
Batuk : □√ Tidak □ Ya, Produksi sputum : □√ Tidak
□Ya,Warna
Penggunaan alat medis : □ Tidak □√ Ya, sebutkan : infuse NS 0,9 % di
metacarpal sinistra
SpO2 : 98 %
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SIRKULASI
Irama jantung : □√Reguler □ Ireguler
Suara jantung : □√ S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral : Hangat □ Panas □ Dingin kering √ Dingin basah
CRT : < 2 dt □ > □√2 dt
Anemis : Tidak □√Ya, Hb : 12 mg/dl
Distensi vena jugular : □√ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □ Tidak □√ Ya, sebutkan : infuse NS 0,9 % di metacarpal
sinistra
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan : tidak ada keluhan

PERSEPSI DAN SENSORI

Reflek fisiologis : □ Patela □ Triseps □ Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig
Penglihatan (Mata) : □√ Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) : □√ Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) : □√ Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret
□ Tersumbat
Sensibilitas : □√ Normal □ Kesemutan □ Baal □Hiperestesi,
Lokasi:
Bicara : □√ Normal □ Afasia sensorik / motorik
Kejang : □√ Tidak □ Ya
Kaku kuduk : □√ Tidak □ Ya
Keluhan pusing : □√ Tidak □ Ya
GCS : E=4 V=5 M=6
Pupil : □√ Isokor □ Anisokor D / S : 3/3 mm
Reaksi cahaya : ……../…….
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □√ Ya, sebutkan: kaca mata

Nyeri : □ Tidak □√ Ya, Pencetus : luka bekas operasi

Skala : 7 Kualitas :
tertusuk-tusuk Waktu : Saat bergerak
Radiasi/ Lokasi : payudara bagian kiri
Nyeri berkurang dengan: □√ Istirahat□√ Kompres panas/ dingin □ Obat, sebutkan :
Nyeri mempengaruhi : □ Tidak □ Tugas □ Tidur □ Konsentrasi
□√ Aktifitas fisik
Keluhan lain : Pasien mengatakan nyeri payudara bagian kiri
Pasien tampak meringis kesakitan

Masalah Keperawatan : NYERI KRONIS

ELIMINASI
Kandung kemih : □ Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi : 6 x/hari Warna : kuning
Gangguan : □√ Tidak □ Retensi □ Inkontinensia □ Anuri
□ Oliguri □ Hematuri □ Lain lain :
Penggunaan alat medis : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: - Tanggal pasang :

BAB : □√ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi : 2 x/hari

□ Melena Konsistensi : lembek
Warna: kuning
Inkontinentia : □√ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : □√ Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : 50 Kg Tinggi badan : 155 Cm IMT: 20,8
Keluhan : □√ Tidak □ Mual □ Muntah
Mulut : □√ Bersih □ Bau □ Lidah kotor
Mukosa bibir : Normal □√ Kering/ pecah
Gigi : □√ Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen : □ Supel □ Distensi □ Meteorismus □ Asites
Peristaltik usus : Baik □√ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : 17 x/mnt
Nafsu makan : □ Baik □ Meningkat □√ Menurun
Asupan makan berkurang : □ Tidak □√ Ya
Pantangan/ diet : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Pola makan : Frekuensi : - x hari □ Pagi □ Siang □ Sore
Jenis makanan : -

Pola minum : Jumlah : 1500 cc/ gelas / hari

Jenis minuman : air teh, air putih
Penggunaan alat medis : □√ Tidak □ NGT, No. : - Tanggal pasang: -
Jenis makanan per sonde: -

Skrining Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus? □ Tidak □ DM □ CKD □√ Kanker
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
 Parameter Skor
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tsb 1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4

Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian
lanjutan dilakukan oleh dietisen

Keluhan lain : Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

Pasien hanya mau minum teh manis

Masalah Keperawatan :DEFISIT NUTRISI

AKTIVITAS DAN LATIHAN

Ekstremitas
Patah tulang : √ Tidak □ Ya, lokasi: -
Kontraktur/deformitas: √ Tidak □ Ya, lokasi: -
Kekuatan otot ekstrimitas : 5 5 □ Hemi / paraparese
□ Hemi / paraplegi
5 5

Mobilisasi
Penggunaan alat bantu: √ Tidak □ Ya, sebutkan: -

Indeks KATS Hasil indeks KATS Tingkat

ketergantungan
Mandi : Mandiri □√ Dibantu □ Semua mandiri □ Minimal Care
Berpakaian : Mandiri □√ Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : Mandiri □√Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
Kontrol bab/bak: Mandiri □√ Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : Mandiri □√ Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan : Mandiri □ Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu
Keluhan lain : Pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat

Masalah Keperawatan : DEFISIT PERAWATAN DIRI

INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE

Warna : □√ Ikterik □ Sianosis □ Oedem □√ Tidak □ Ya,
lokasi:-
Turgor : □√ Baik □ Menurun □ Tekstur □ Halus □
Keriput
Luka : □ Tidak □√ Ya, lokasi: payudara bagian kiri
(lengkapi form asesmen luka)

Norton Scale
Klasifikasi 4 3 2 1 Score
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk 2
Compos 4
Kesadaran Apatis Soporus Koma
mentis
Jalan 3
Jalan Hanya
Aktivitas dengan Hanya tiduran
Mandiri duduk
bantuan
Sedikit Sangat Tidak bisa 3
Mobilitas Bebas
terbatas terbatas bergerak
Inkontinentia Kadang Sering Inkontinentia 3
Tidak
urine (1 - 2 x) (3 - 6x) uri & alvi
Total score 15

Norton Scale : □ ≧ 19 Risiko rendah □ 10 – 14 Risiko tinggi

□ 15 – 18 Risiko sedang □ ≦ 9 Risiko sangat tinggi
Keluhan lain : - terdapat luka di payudara kiri dengn diameter 10 cm
- kerusakan jaringan atau lapisan kulit

Masalah Keperawatan : gangguan integritas kulit

ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid : □√ Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening: □√ Tidak □ Ya
Hyperglikemi : □√ Tidak □ Ya, Sebutkan
Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

REPRODUKSI
WANITA PRIA
Status Paritas : G P □ Prostat□ Normal□ Kelainan:
Menopause : □ Belum □ Ya, Seja □ Scrotum □ Normal □ Kelainan:
Genetalia eksterna : □ Bersih □ Fluor albus
Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Asesmen risko jatuh : □√ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor : -
Keluhan lain : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : □√ Malam, sebutkan : 6 Jam □√ Siang, sebutkan :
1 Jam
Gangguan istirahat tidur : □ Tidak □√ Ya, sebutkan: nyeri payudara
Penggunaan obat tidur : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL

Status mental : □ Demensia □ Menyerang □ Tidak merespon
□ Letargi □ Mudah tersinggung
Perasaan : □ Tenang □ Sedih □√ Gelisah/cemas
□ Takut □ Panik
Hubungan sosial : □ Kooperatif □√ Menarik diri □ Tidak
kontak mata □ √Menolak berkomunikasi
Tinggal bersama : □ Sendiri □ √ Keluarga inti □ Panti asuhan
□ Panti werda
Kebiasaan berdoa : □ Sesuai ajaran agama □ √Kadang kadang □Tidak pernah
Bantuan pemuka agama : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Persepsi terhadap sakitnya : □√ Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □√menangis □ Tenang □√ Gelisah □ Rendah diri
Nilai nilai & keyakinan:
Orang yg paling dekat : suami
Mengisi waktu luang : istirahat
Keluhan lain : klien mengatakan merasa sedih karena tidak ada keluarga yang
menemani
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa : □√ Indonesia □ Bahasa lain sebutkan: -
Perlu Penterjemah : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Cara belajar yang disukai : □√ Ceramah □ Diskusi simulasi □
Demonstrasi
Hambatan belajar : □√ Tidak □ Ada, sebutkan: -
Edukasi yang dibutuhkan : □ Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
□√ Rencana perawatan □√Terapi/obat
□√ Manajemen nyeri □ Penggunaan alat medis
□ Diet/ nutrisi □ Lain lain :-

Keluhan lain : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

PERENCANAAN PULANG
Jaminan kesehatan : Mandiri
Pekerjaan penganggungjawab pasien :Anak
Orang yang membantu perawatan di rumah : suami

Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)

Umur > 65 th : □√ Tidak Ya
Keterbatasan mobilitas : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Perawatan/ pengobatan lanjutan : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : □√ Tidak □ Ya, sebutkan: -

Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll): □√ Tidak
□Ya, sebutkan : -
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu: □ Tidak
□√ Ya, sebutkan:
diet dan nutrisi
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pemantauan pemberian obat: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care): □ Tidak □ Ya,
sebutkan: -
Lain lain : -

Perawat yang mengkaji

TTD
( Gaspar )
ANALISA DATA
N Data Etiolopgi Masalah
O
1 DS : Pelepasan mediator Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyari pada kimia bradikinin
payudara bagian kiri
DO : Merangsang nosiseptor
- P : luka bekas operasi
- Q : tertusuk-tusuk Impuls di antar ke
- R : payudara bagian kiri kornudostalis
-S:7 medulaspinalis
- T: Saat bergerak
- Tensi : 140/90 mmHg Impuls dihantar
- Nadi : 102 x/mnt ketalamus
- Suhu : 36,5 ºC
Impuls dihantar
kekorteks serebri

Interpretasi nyeri
Nyeri kronis

No Data Etiologi Masalah

2 Ds : Luka post operasi Kerusakan
- terdapat luka di payudara integritas
bagain kiri Merusak jaringan kulit
- kerusakan jaringan dan dermis/ epidermis
lapisan kulit
Do :
- Kerusakan jaringan
kulit

Kerusakan integritas
kulit

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

3 Defisit nutrisi
Data subjektif : Zat kimia/ obat-batan
- Pasien mengatakan nafsu masuk ke dalam tubuh
makan menurun.
- Klien mengatakan Bekerja pada mediator
menghabiskan makanannya kimia/neurintransmiter
hanya 4 sendok
Merangsang saraf fagus
Data objektif :
- Pasien makan hanya 4 sendok Menyampaikan
- Tensi : 140/90 mmHg rangsangan ke CTZ
- Nadi : 102 x/menit dan pusat muntah
- Suhu : 36,5oC
- Respirasi : 20 x/menit Mual dan muntah
- Berat badan : 50 Kg
Defisit nutrisi

RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut dibuktikan dengan nyeri pada luka bekas operasi yang ditanai dengan
pasien mengatakan nyari pada payudara bagian kiri, P : luka bekas operasi, Q :
tertusuk-tusuk , R : payudara bagian kiri , S : 7, T: Saat bergerak, Tensi :
140/90 mmHg, Nadi : 102 x/mnt, Suhu : 36,5 ºC.

2. Kerusakan integritas kulit dibuktikan dengan luka post opersi pada payudara bagian
kiri yang ditandai dengan terdapat luka di payudara bagain kir, kerusakan jaringan
dan lapisan kulit.

3. Defisit nutrisi dibuktikan dengan penurunan nafsu makan yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, klien mengatakan menghabiskan
makanannya hanya 4 sendok, pasien makan hanya 4 sendok, tensi : 140/90 mmHg,
nadi : 102 x/menit, suhu : 36,5oC, respirasi : 20 x/menit, berat badan : 50 Kg.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan
Observasi : Rasional
Kriteria hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan
Observasi : 1. Untuk
 dibuktikan tindakan 1.Identivikasi lokasi, mengetahui
dengan nyeri keperawatan karakteristik, durasi Identivikasi
pada luka selama 2 x 24 jam, frekuensi, lokasi,
bekas operasi kualitas,intensitas karakteristik,
diharapkan masalah
yang ditanai nyeri durasi frekuensi,
dengan pasien nyeri akut dapat 2.identifikasi fakto kualitas,intensita
mengatakan teratasi dengan yang memperkuat s nyeri
nyari pada kriteria hasil: dan memperinga 2. Untuk
payudara - Klien kooperatif nyeri mengetahui
bagian kiri, - Skala nyeri terapeutik : faktor-faktor
P : luka bekas menurun < 4 3. Berkan teknik yang
operasi, Q : relaksasi relaxed mempengaruhi
- Pasien tidak
tertusuk-tusuk breathing nyeri
, R : meringis 4. Pantau TTV & 3. Untuk
payudara kesakitan skala nyeri klien mengurangi rasa
bagian kiri - Tekanan darah, 5. Kontrol lingkungan nyeri
, S : 7, nadi dan yang memperberat 4. Untuk
T: Saat rasa nyeri mengetahui
bergerak, perkembangan
Tensi : 140/90 Kolaborasi : TTV & skala
mmHg, Nadi : 6. Kolaborasi dengan nyeri klien
102 x/mnt, dokter dalam 5. Meningkatkan
Suhu : 36,5 penggunakan kenyamanan
ºC. analgetik secara klien
tepat 6. Analgesic
membantu
menghambat
hantaran impuls
nyeri ke system
syarat pusat.

2 Kerusakan Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk

integritas kulit tindakan 1. Identifikasi mengetahui
dibuktikan keperawatan penyebab luka bakar penyebab luka
dengan luka selama 2 X 24 jam 2. Monitor kondisi luka dan penanganan
post opersi diharapkan masalah Terapeutik : lanjutan.
pada payudara keperawatan dapat 3. Bersihkan luka 2. Untuk
bagian kiri teratasi dengan dengan cairan steril mengetahui
yang ditandai kriteria hasil : Kolaborsi : prkembangan
dengan -Klien kooperatif 4. Kolaborasi dengan luka
terdapat luka -Tidak ada jaringan dokter dalam 3. Agara luka tetap
di payudara nekrosis pada luka pemberian steril dan
bagain kir, -Tumbuh granulasi antibakteri terhindar dari
kerusakan -klien merasa lebih infeksi
jaringan dan nyaman 4. untuk mencegah
lapisan kulit. - TD: 120/80 perkembangan
mmHg, N: 60- bakteri pada
100 x/mnt, RR: luka
16-20 x/mnt)
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk
dibuktikan tindakan 1. Identivikasi status mengetahui status
dengan keperawatan nutrisi nutrisi klien
penurunan selama 2 X 24 jam 2. Identifikasi alergi & 2. Untuk
nafsu makan diharapkan : intoleransi makanan mengetahui jenis
yang ditandai 1. Klien kooperatif 3. Monitor berat badan makanan yang
dengan Pasien 2. Klien makan Terapeutik : tepat
mengatakan lebih banya 4. Lakukan oral 3. Untuk mengetahu
nafsu makan 3. Mual & muntah hygiene perkembangan
menurun, berkurang 5. Sajukan makanan berat badan klien
klien secara menarik 4. Untuk
mengatakan dengan suhu yang meningkatkan
menghabiska sesuai kenyamanan
n 6. Berikan makanan klien saat makan
makanannya tinggi kalori dan dan untuk
hanya 4 protein mengurangi mual
sendok, Edukasi : 5. Untuk
pasien makan 7. Anjurkan posisi meningkatkan
hanya 4 duduk nafsu makan
sendok, tensi : Kolaborasi : klien
140/90 8. Kolaborasi dengan 6. Untuk menjaga
mmHg, ahli gizi untuk kestabilan energi
nadi : 102 menentukan jumbla klien
x/menit, suhu kalori dan jenis 7. Untuk mencegah
: 36,5oC, nutrien yang aspirasi
respirasi : 20 dibutuhkan 8. Untuk
x/menit, berat menentukan
badan : 50 jumbla kalori dan
Kg. jenis nutrien yang
tepat sesuai
kebutuhan klien.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. TANGGAL JAM NO. DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL T.TANGAN
1 02 November 2020 2 1. Mengdentivikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri.
Respon : nyeri pada patudara bagian kiri skala 7, seperti tertusuk-tusuk,
nyeri pada saat bergerak dan apabila luka tersentuh

2. Mengidentifikasi faktor yang memperkuat dan memperinga nyeri

contohnya nyeri terasa hebat apabila bergerak terlalu banyak dan
terasa ringan apabila klien hanya berdiam saja.
Respon : nyeri terasa berat apabila bergerak
3. Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik dalam
menggunakan hidung dan hembuskan secara perlahan melalui mulut.
Respon : klien kooperatif dan mau melakukan teknik yang diajarkan oleh
perawat
4. Memantau skala nyeri klien
Respon : skala nyeri 7
5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dengan cara
mengatur suhu dan pencahayaan yang nyman bagi klien
Respon : lingkungan klien dibuat senyaman mungkinuntuk mengurangi rasa
nyeri
6. Berolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat aspirn dengan
dosis 500
Respon : klien kooperatif dan mau minum obat.
2 03 November 2020 3. Mengajarkan teknik relaksasi relaxed breathing dengan cara menarik
dalam menggunakan hidung dan hembuskan secara perlahan melalui
mulut.
 Respon : klien kooperatif dan mau melakukan teknik yang diajarkan oleh
perawatperawat
10.15 4. Memantau skala nyeri klien
Respon : skala nyeri 4
11.00 6. Berolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat aspirn dengan dosis
500
Respon : klien kooperatif dan mau minum obat.
NO. TANGGAL JAM NO. DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL T.TANGAN
1 02 November 2020 1. Mengidentifikasi penyebab luka
Respon : luka nekrosis disebabkan karena gigitan nyamuk
yang tak kunjung sembuh karena penyakit DM
2. Memonitor kondisi luka
Respon : luka post operasi pada dada bagian kiri
3. Membersihkan luka dengan cairan steril
Respon : luka dibersihkan menggunakn cairan NaCL
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibakteri
Respon : mengolskan obat bioplacenrton 4-6 X/hari
2 03 November 2020 1. Memonitor kondisi luka
Respon : l luka post operasi pada dada bagian kiri
2. Membersihkan luka menggunakn cairan NaCL
Respon : luka tampak lebih baik setelah dibersihkan.
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibakteri
bioplacenton 4-6 X/hari
Respon : klien kooperatif dan mau diberikan obat

2 02 November2020 2 Observasi :
1. Mengidentivikasi status nutrisi
Respon : klien suka memuntahkan kembali makanannya
2. Mengidentivikasi i alergi & intoleransi makanan
Respon : tidak ada alergi
3. Memonitor berat badan
Respon : BB : 60 kg
 Terapeutik :
4. Melakukan oral hygiene
Respon : membantu klien menyikat gigi
5. Menyajikan makanan secara menarik dengan suhu yang
sesuai
Respon : menyajikan makanan pada klien dalam keadaan hangat
6. Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Respon : memberikan variasi makanan seperti telur, susu dan
daging ayam
Edukasi :
7. Anjurkan posisi duduk
Respon : klien kooperatif dan mau makan dengan posisi duduk
Kolaborasi :
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumbla kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Respon : makanan seperti susu, telur, daging ayam dan sayur
sup.
3 November 2020 2 Observasi :
1. Mengidentivikasi status nutrisi
Respon : klien suka memuntahkan kembali makanannya
2. Memonitor berat badan
Respon : BB : 60 kg

Terapeutik :
3. Melakukan oral hygiene
Respon : membantu klien menyikat gigi
4. Menyajikan makanan secara menarik dengan suhu yang
sesuai
Respon : menyajikan makanan pada klien dalam keadaan hangat
 Edukasi :
5. Anjurkan posisi duduk
Respon : klien kooperatif dan mau makan dengan posisi duduk
Kolaborasi :
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumbla kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Respon : makanan seperti susu, telur, daging ayam dan
sayur sup.

EVALUASI KEPERAWATAN
NO. TANGGAL JAM NO.DX EVALUASI T.TANGAN
 1 26 Oktober 2020 1 S : Ny A mengatakan luka terasa perih saat bergerak dan tersentuh
O : luka post operasi pada dada bagian kiri
A : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
27 Oktober 2020 S : Ny A mengatakan nyeri luka akibat bergerak berkurang
O : luka post operasi pada dada bagian kiri membaik
A : masalah keperawatan teratasi
P : intevensi dihentikan
NO. TANGGAL JAM NO.DX EVALUASI T.TANGAN
2 02 November 2020 2 S : Ny. A mengatakan masi merasakan nyeri luka post operasi pada dada
bagian kiri
O:
- Pencetus : luka nekrosis
- Skala : 7
- Kualitas : perih
- Waktu : saat bergerak
- Radiasi/ Lokasi : payudara bagian kiri
- 140/90 mmHg,
- Nadi : 102 X/menit
- Suhu : 36,5ºC
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
03 November 2020 S : Ny. A mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
O : nyeri skala 4
A : maslah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan

NO. TANGGAL JAM NO.DX EVALUASI T.TANGAN

1 02 November 2020 1 S : Ny. A mengatakan Pada saat jam makan pasien berusaha untuk makan,
 namuntidak bisa
O:
- Pasien makan hanya 4 sendok
- Tensi : 140/90 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Suhu : 36,5oC
A : masalah keperawatan defisit nutrisi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
03 November 2020 S : Ny. A mengatakan sudah bisa makan dengan normal
O:
- Pasien menghabiskan 1 porsi mkanannya
- Tensi : 140/90 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Suhu : 36,5oC
A : Masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI PPNI. (2016). Standart diagnosa keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SDKI PPNI. (2018). Standart intervensi keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SDKI PPNI. (2018). Standart luaran keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia