YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Kalisari Selatan 7, Lantai 8, Tower A, Pakuwon City Surabaya, Telp.(031) 99005307 ext 10853, Fax (031)
99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id ; fkep.wima@yahoo.co.id, Website:http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN, Tanggal 20-10-2020, Jam 15.00

Pilih yang sesuai dengan memberi tanda (√ ) pada ()
Identitas Pasien
Nama : Nn.C
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Suku : Jawa
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tanggal/Jam MRS : 20-10-2020 jam MRS : 12.00
Tanggal/Jam Pengkajian: 20-10-2020/15.00 post op hari ke : -
No. Register : 010327
Diagnosis Masuk : Dengue Hemorrhagic Fever
Keluarga yang dapat dihubungi : Ibu Nn.C Telp: 089674xxx
Informasi dari : √ Pasien
□ Keluarga, Hubungan : Nama :
□ Orang lain, Hubungan : Nama :
Asal masuk RS : √ IGD □ IRJA □ Rujukan
Cara masuk : □ Jalan √ Kursi Roda □ Kereta dorong

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama (alasan MRS) :
Klien mengatakan tubuhnya demam dan menggigil

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien panas tinggi,
tidak ada nafsu makan dan mual. Jika dipaksa makan akan muntah. Karena
kondisi yang tidak membaik, klien dan keluarga memutuskan untuk pergi ke
rumah sakit kemudian oleh dokter dianjurkan untuk rawat inap.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat
hipertensi
Genogram :

HT

HT

29 TH
DHF

= Laki-laki = Tinggal satu rumah

= Perempuan = Pasien

= Meninggal = Keterangan

Riwayat Pengobatan : √ Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa :

Obat dari rumah : √ Tidak □ Ya, (Lengkapi data di Form Rekonsiliasi)

Riwayat ketergantungan : √ Tidak

□ Obat Sebutkan : Sejak :
□ Napza Sebutkan : Sejak :
□ Jamu Sebutkan : Sejak :
□ Rokok Jumlah : Sejak :
□ Alkohol Jumlah : Sejak :

Riwayat Transfusi Darah : √ Tidak □ Ya, Reaksi : □ Tidak □Ya, sebutkan :

Riwayat Alergi : √ Tidak □ Obat Sebutkan : Reaksi :
□ Makanan Sebutkan : Reaksi :
□ Bahan lain Sebutkan : Reaksi :

Masalah Keperawatan : Hipertermia, Nausea

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 39,1 ℃ √ Aksila □ Rectal
RR : 20 x/mnt √ Teratur □ Tidak teratur
Nadi : 72 x/mnt √ Teratur □ Tidak teratur √ Kuat □ Lemah

OKSIGENASI
Pergerakan dada : √ Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama √ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Biot □ Cheyne stokes □ Kusmaul
Suara nafas : √ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing
Sesak nafas : √ Tidak □Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat □ Aktifitas
Otot bantu nafas : √ Tidak □ Ya, Jenis :
Batuk : √ Tidak □ Ya, Produksi sputum : √ Tidak □Ya,
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ya, sebutkan :
SpO2 : 99 %
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

SIRKULASI
Irama jantung : √ Reguler □ Ireguler
Suara jantung : √ S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral : √ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
CRT : □ < 2 dt √ >2 dt
Anemis : □ Tidak √ Ya, Hb : 9,2 g/dl
Distensi vena jugular : √ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis: √ Tidak □ Ya, sebutkan : Iv Cath di metakarpal dextra
 Cairan: Ringer Laktat 500 ml 21 tpm
Keluhan lain : Klien mengatakan sering mimisan dalam jumlah banyak
dan sulit dihentikan
Masalah Keperawatan : Resiko syok

PERSEPSI DAN SENSORI

Reflek fisiologis : □ Patela □ Triseps □ Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □Kernig
Penglihatan (Mata) : √ Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) : √ Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) : √ Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret
□ Tersumbat
Sensibilitas : √ Normal □ Kesemutan □ Baal □Hiperestesi,
Lokasi:
Bicara : √ Normal □ Afasia sensorik / motorik
Kejang : √ Tidak □ Ya
Kaku kuduk : √ Tidak □ Ya
Keluhan pusing : √ Tidak □ Ya
GCS :4/5/6
Pupil : √ Isokor □ Anisokor D / S : 3 / 3 mm
Reaksi cahaya : + / +
Penggunaan alat bantu : √ Tidak □Ya, sebutkan……….

Nyeri : □ Tidak √ Ya,

Pencetus : Infeksi virus dengue
Skala :3
Kualitas : Tertusuk - tusuk
Waktu : Setiap saat
Radiasi/ Lokasi : Seluruh tubuh
Nyeri berkurang dengan: □ Istirahat □ Kompres panas/ dingin □ Obat, sebutkan :
Nyeri mempengaruhi : √ Tidak □ Tugas □ Tidur □ Konsentrasi
□ Aktifitas fisik
Keluhan lain : Klien mengatakan seluruh tubuh terasa sakit seperti
tertusuk- tusuk, tampak meringis
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

ELIMINASI
Kandung kemih : √ Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi : 5-7 x/hari Warna: kuning jernih
Gangguan : √ Tidak □ Retensi □ Inkontinensia □ Anuri
□ Oliguri □ Hematuri □ Lain lain :
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ya, sebutkan………. Tanggal pasang :
BAB : √ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi : 1 x/hari
□ Melena Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan
Inkontinentia : √ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : 56 Kg Tinggi badan : 168 Cm IMT : 19,86
Keluhan : □ Tidak √ Mual □ Muntah
Mulut : √ Bersih □ Bau □ Lidah kotor
Mukosa bibir : √ Normal □ Kering/ pecah
Gigi : √ Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen : √ Supel □ Distensi □ Meteorismus □ Asites
Peristaltik usus : √ Baik □ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : 16 x/mnt
Nafsu makan : □ Baik □ Meningkat √ Menurun
Asupan makan berkurang : □ Tidak √ Ya, klien mengatakan hanya menghabiskan ½
porsi saja
Pantangan/ diet : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pola makan : Frekuensi : 2 x hari √ Pagi □ Siang √ Sore
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah
Pola minum : Jumlah : 2000 cc/ gelas / hari
Jenis minuman : air putih, teh
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ NGT, No. : ……….Tanggal pasang: ………..
Jenis makanan per sonde: ……………………

Skrining Gizi
Pasien dengan diagnosa khusus? √ Tidak □ DM □ CKD □ Kanker
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?

Parameter Skor

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan BB tsb 1 - 5 kg 1

6 - 10 kg 2

11 - 15 kg 0

> 15 kg 0

Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian
lanjutan dilakukan oleh dietisen
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Nausea

AKTIVITAS DAN LATIHAN

Ekstremitas
Patah tulang : √ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kontraktur/deformitas: √ Tidak □ Ya, lokasi: ……….
Kekuatan otot ekstrimitas : 5 5 □ Hemi / paraparese
□ Hemi / paraplegi
5 5
Mobilisasi
Penggunaan alat bantu: √ Tidak □ Ya, sebutkan……….

Indeks KATS Hasil indeks KATS Tingkat

ketergantungan
Mandi : □ Mandiri √ Dibantu □ Semua mandiri □ Minimal Care
Berpakaian : □ Mandiri √ Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : □ Mandiri √ Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
Kontrol bab/bak: □ Mandiri √ Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : □ Mandiri √ Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan : □ Mandiri √ Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE

Warna : □ Ikterik □ Sianosis □ Oedem √ Tidak □ Ya, lokasi:
Turgor : √ Baik □ Menurun □ Tekstur □ Halus □ Keriput
Luka : √ Tidak □ Ya, lokasi: ………. (lengkapi form asesmen
luka)

Norton Scale
Klasifikasi 4 3 2 1 Score
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk 4
Compos 4
Kesadaran Apatis Soporus Koma
mentis
Jalan 4
Jalan Hanya
Aktivitas dengan Hanya tiduran
Mandiri duduk
bantuan
Sedikit Sangat Tidak bisa 4
Mobilitas Bebas
terbatas terbatas bergerak
Inkontinentia Kadang Sering Inkontinentia 4
Tidak
urine (1 - 2 x) (3 - 6x) uri & alvi
Total score 20

Norton Scale : □ ≧ 19 Risiko rendah □ 10 – 14 Risiko tinggi

√□ 15 – 18 Risiko sedang □ ≦ 9 Risiko sangat tinggi
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid : √ Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening: √ Tidak □ Ya
Hyperglikemi : √ Tidak □ Ya, Sebutkan
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

REPRODUKSI
WANITA PRIA
Status Paritas : G0 P0 □ Prostat □ Normal □ Kelainan:
Menopause : √ Belum □ Ya, Sejak □ Scrotum □ Normal □ Kelainan:
Genetalia eksterna : √ Bersih □ Fluor albus
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Asesmen risko jatuh : √ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor :
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : √ Malam, sebutkan : 6-8, Jam 23.00 □ Siang, sebutkan :
Gangguan istirahat tidur : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Penggunaan obat tidur : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL

Status mental : □ Demensia □ Menyerang □ Tidak merespon
□ Letargi □ Mudah tersinggung
Perasaan : √ Tenang □ Sedih □ Gelisah/cemas
□ Takut □ Panik
Hubungan sosial : √ Kooperatif □ Menarik diri □ Tidak kontak mata
□ Menolak berkomunikasi
Tinggal bersama : □ Sendiri √ Keluarga inti □ Panti asuhan
□ Panti werda
Kebiasaan berdoa : √ Sesuai ajaran agama □ Kadang kadang □Tidak pernah
Bantuan pemuka agama : √ Tidak □ Ya, sebutkan Ustadz
Persepsi terhadap sakitnya : √ Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □ Marah/ menangis √ Tenang □ Gelisah □ Rendah
diri
Nilai nilai & keyakinan: Klien mengatakan sakit yang dialami saat ini merupakan
anugrah dari Allah, dengan adanya sakit ini saya merasa lebih sabar dan harus
lebih mendekatikan diri kepada Allah. Karena Allah yang akan membantu saya
mengangkat penyakit saya.
Orang yg paling dekat : Ibu
Mengisi waktu luang : Menonton TV dan memasak
Keluhan lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa : □ Indonesia √ Bahasa lain sebutkan Jawa dan Indonesia
Perlu Penterjemah : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Cara belajar yang disukai : □ Ceramah √ Diskusi simulasi □ Demonstrasi
Hambatan belajar : √ Tidak □ Ada, sebutkan…………….
Edukasi yang dibutuhkan : □ Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
□ Rencana perawatan □ Terapi/obat
□ Manajemen nyeri □ Penggunaan alat medis
√ Diet/ nutrisi □ Lain lain :
Keluhan lain : Klien mengatakan sering mimisan dalam jumlah banyak
dan
sulit dihentikan
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

PERENCANAAN PULANG
Jaminan kesehatan : Asuransi Kesehatan milik Swasta
Pekerjaan penganggungjawab pasien : Pensiun
Orang yang membantu perawatan di rumah : Keluarga
Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)
Umur > 65 th : √ Tidak □ Ya
Keterbatasan mobilitas : √ Tidak □Ya, sebutkan
Perawatan/ pengobatan lanjutan : √ Tidak □Ya, sebutkan
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : √ Tidak √□Ya, sebutkan

Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll): □ Tidak □Ya,
sebutkan seluruh perawatan diri
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu: □ Tidak □Ya,
sebutkan……
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Pemantauan pemberian obat: □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care): □ Tidak □ Ya,
sebutkan….
Lain lain :

Perawat yang mengkaji,

(Ulfa Nadiya H, S.Kep.Ns)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tangal 20-10-2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kimia Darah :
SGOT H 40 u/l 0-35
SGPT H 38 u/l 0-35
Imunologi
Anti dengue IgM Negatif Negatif
Anti dengue IgG Positif Negatif
Hematologi
Hemoglobin 9,2 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 40,3% 35-47
Leukosit 3.70103/μl 4,00-11,00
Jumlah Trombosit 19x103/ μl 150-450
Eritrosit 4,49 x 103/ μl 3,8-5,2
MCV 89,8 PL 80-100
MCH 31,8 Pg 26-34
MCHC 35,5 g/dL 32,0-36,0
 TERAPI MEDIS

No Nama Dagang Kandungan Kelas/Golongan Dosis, Frekuensi, & Indikas/Fungsi Efek Samping
. Obat Obat Cara Pemberian
1. Ringer Laktat Kalsium klorida K 3000 mL/24 jam Untuk mengatasi dehidrasi Nyeri dada,
0,02 gr 21 tpm yang mengalami gangguan penurunan tekanan
Kalium klorida IV elektrolit darah, sulit
0,03 gr bernafas, tuam,
Sodium klorida batuk
0,6 gr
Sodium laktat
0,31 gr
air
2. Sanmol Paracetamol Antipiretik dan 1000mg/ Menurunkan demam dan Mual muntah,
1000mg analgesik IV meredakan nyeri sembelit, pusing,
15 menit (130 tpm) lemas, sakit kepala
3. Ondansentron Ondansentron Antimetik 8 mg/ 4 jam Meredakan mual dan Sakit kepala,
hydrochloride IV muntah pusing, lelah,
sembelit,
mengantuk
4. Transfusi TC Trombosit 55x109 - 1 unit/10kgBB Transfusi TC diberikan Sakit kepala,
(Trombocyte (diharapkan mampu kepada pasien apabila pusing, gatal-gatal,
Concentrates) meningkatkan kadar mengalami ganguan mual
trombosit 20.000- pembekuan darah seperti
40.000) hemofilia atau
trombositopenia
5. Transfusi PC Platelet/Trombosit - 1 unit/12kgBB Kadar trombosit <20.000 Sakit kepala,
(Platelete (diharapkan mampu pusing, gatal-gatal,
Concentrate) meningkatkan kadar mual
trombosit 30.000-
50.000)
 Analisa Data

Symptom Etiologi Masalah Keperawatan

S: Dengue hemorrhagic Hipertermia
- Klien mengatakan fever D.0130
tubuhnya demam
dan menggigil Aktivasi komplemen 3a
- Klien mengatakan (C3a) dan komplemen
sejak 4 hari sebelum (C5a)
masuk rumah sakit
klien panas tinggi Menstimulasi sel host
O: inflamasi (mikrofag dan
- Suhu : 39,1oC neutrofil)
- Akral teraba hangat
Vagositosis

Peningkatan IL-1 & IL-6

Prostagladin berikatan
dengan neuron prepiotik
di hipotalamus

Memproduksi asam
arakidon

Dikirim ke hipotalamus
anterior

Meningkatkan thermostat
(set point) pada pusat
termoregulator

Suhu 39,1oC

Hipertermia
S: Dengue hemorrhagic Nausea
- Klien mengatakan fever D.0076
sejak 4 hari lalu
tidak ada nafsu Virus bereplikasi di
makan dan mual. lambung
Jika dipaksa makan
akan muntah Merangsang zona
- Klien mengatakan kemoreseptor pencetus
hanya
menghabiskan ½ Rangsangan dikirim ke
porsi saja pusat muntah di sistem
O: saraf pusat
- Mual
- Nafsu makan Rangsangan diteruskan ke
menurun diafragma
- Tampak anemis
Penurunan diafragma dan
kontriksi otot lambung

Tekanan pada lambung

meningkat

Makanan refluks ke
tenggorokan

Nafsu makan menurun

Mual, muntah

Nausea
S: Dengue hemorrhagic Resiko syok
- Klien mengatakan fever D.0039
sering mimisan
dalam jumlah Terbentuk kompleks
banyak dan sulit imun antara IgG dengan
dihentikan virus dengue
O:
- Tampak anemis Menempel pada
- CRT : >2 dtk trombosit
- Hb : 9,2 g/dl
- Trombosit : 19x103/ Agregasi trombosit
μl
Mengeluarkan ADP

Waktu paruh trombosit

menurun

Trombositopenia

Mimisan

Resiko syok
S: Dengue hemorrhagic Nyeri akut
- Klien mengatakan fever D.0077
seluruh tubuh terasa
sakit seperti Protein menginfiltrasi
tertusuk – tusuk virus
- P : infeksi virus
dengue Peradangan/inflamasi
- Q : tertusuk-tusuk
- R : seluruh tubuh Merangsang pelepasan
- S:3 bradikinin
- T : setiap saat
O: Merangsang nosiseptor
- Tampak meringis
Impuls dikirim ke medula
spinalis

Impuls dikirim ke
talamus

Impuls dikirim ke korteks

serebri

Persepsi nyeri

Nyeri seluruh tubuh

Nyeri akut
S: Dengue hemorrhagic Defisit Pengetahuan
- Klien mengatakan fever D.0111
sering mimisan
dalam jumlah Terbentuk kompleks
banyak dan sulit imun antara IgG dengan
dihentikan virus dengue
O:
- Tampak anemis Menempel pada
- CRT : >2 dtk trombosit
- Hb : 9,2 g/dL
- Trombosit : Agregasi trombosit
19x103/μm
Mengeluarkan ADP

Waktu paruh trombosit

menurun

Trombositopenia

Mimisan

Kurang paparan
informasi

Tidak mampu mengatasi

mimisan

Defisit Pengetahuan
S: Dengue hemorrhagic Defisit Perawatan Diri
- Klien mengatakan fever D.0109
 sering mimisan
dalam jumlah Terbentuk kompleks
banyak dan sulit imun antara IgG dengan
dihentikan virus dengue
O:
- Semua hasil indeks Menempel pada
KATS dibantu trombosit

Agregasi trombosit

Mengeluarkan ADP

Waktu paruh trombosit

menurun

Trombositopenia

Mimisan

Tubuh lemas

Tirah baring

Tidak mampu memenuhi

kebutuhan ADL secara
mandiri

Defisit perawatan diri

 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko syok berhubungan dengan perdarahan pada hidung (mimisan) yang

dibuktikan dengan klien mengatakan sering mimisan dalam jumlah banyak
dan sulit dihentikan, tampak anemis, CRT : >2 dtk, Hb : 9,2 g/dL, Trombosit :
19x103/μm
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue yang dibuktikan
dengan klien mengatakan tubuhnya demam dan menggigil, klien mengatakan
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit klien panas tinggi, suhu : 39,1 oC,
akral teraba hangat
3. Nausea beruhubungan dengan efek toksin virus dengue yang dibuktikan
dengan klien mengatakan sejak 4 hari lalu tidak ada nafsu makan dan mual.
Jika dipaksa makan akan muntah, klien mengatakan hanya menghabiskan ½
porsi saja, mual, nafsu makan menurun, tampak anemis
4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi virus dengue yang dibuktikan
dengan klien mengatakan seluruh tubuh terasa sakit seperti tertusuk – tusuk,
P : infeksi virus dengue, Q : tertusuk-tusuk, R : seluruh tubuh, S : 3, T : setiap
saat, klien tampak meringis
5. Defisit penegtahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi
dibuktikan dengan klien mengatakan sering mimisan dalam jumlah banyak
dan sulit dihentikan, tampak anemis, CRT : >2 dtk, Hb : 9,2 g/dL, Trombosit :
19x103/μm
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan,
klien mengatakan sering mimisan dalam jumlah banyak dan sulit dihentikan,
semua hasil indeks KATS dibantu
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran
1 Resiko syok berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan perdarahan pada keperawatan selama 2x24 jam,
hidung (mimisan) yang tingkat syok menurun dengan
dibuktikan dengan klien kriteria hasil :
mengatakan sering - Pengisian kapiler membaik
mimisan dalam jumlah (CRT : <2dtk)
banyak dan sulit
dihentikan, tampak Setelah dilakukan tindakan
anemis, CRT : >2 dtk, keperawatan selama 2x24 jam,
Hb : 9,2 g/dL, Trombosit : tingkat infeksi menurun dengan
19x103/μm kriteria hasil
- Kultur darah membaik (kadar
trombosit 150-450x103/ μl
dan kadar Hb : 11,7-15,5 g/dl)
Intervensi
Keperawatan
Intervensi : Pencegahan Syok
Observasi :
1. Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi nadi, RR, TD)
2. Monitor status cairan (CRT)
Terapeutik :
3. Pasang jalur IV, jika perlu
Edukasi :
4. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral minimal
1700ml/hr
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian cairan
RL 3000mL/24 jam, 21 tpm, IV
6. Kolaborasi transfusi TC
7. Kolaborasi Transfusi PC
Rasional
Intervensi : Perawatan
Kenyamanan
Observasi :
1. Tanda gejala syok yang
muncul meliputi denyut nadi
lemah, sesak nafas, dan
tekanan darah menurun.
Gejala syok dapat ditemukan
segera saat melakukan
monitor.
2. Pengisian kapiler <2 dtk
menjadi indikasi terjadinya
syok.
Terapeutik :
3. Penambahan cairan melalui
jalur IV dapat mencegah
timbulnya syok
Edukasi :
4. Syok terjadi akibat
kehilangan cairan internal
maupun eksternal sehingga
diperlukan asupan cairan oral
yang banyak untuk menjaga
status cairan
Kolaborasi :

2 Hipertermi berhubungan
dengan proses infeksi
virus dengue yang
dibuktikan dengan klien
mengatakan tubuhnya
demam dan menggigil,
klien mengatakan sejak 4
hari sebelum masuk rumah
sakit klien panas tinggi,
suhu : 39,1oC, akral teraba
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam,
termoregulasi membaik dengan
kriteria hasil :
- Menggigil menurun (tidak
menggigil)
- Pucat menurun (tampak
segar)
- Suhu tubuh membaik (36,5oC
– 37,5oC)
5. Ringer Laktat megandung
beberapa jenis elektrolit dan
air yang berperan mengganti
cairan yang hilang akibat
perdarahan dan suhu tubuh
yang tinggi
6. TC merupakan transfusi yang
mengandung trombosit
dengan pemberian 1
unit/10kgBB diharapkan
mampu meningkatkan kadar
trombosit 20.000-40.000
7. PC merupakan transfusi yang
mengandung trombosit
dengan pemberian 1
unit/12kgBB diharapkan
mampu meningkatkan kadar
trombosit 30.000-50.000
Intervensi : Manajemen Intervensi : Manajemen
Hipertermia Hipertermia
Observasi: Observasi :
1. Monitor suhu tubuh dan keadaan 1. Untuk mengetahui
umum klien perkembangan klien
Terapeutik: Terapeutik :
2. Melakukan kompres air biasa 2. Air biasa memiliki suhu yang
3. Anjurkan klien menggunakan sama dengan tubuh sehingga
pakaian yang longgar dan tpis diharapkan perpindahan suhu
4. Menaikkan suhu AC secara konduksi dapat
menurunkan suhu tubuh yang
Edukasi: tinggi sesuain dengan suhu
 5. Anjurkan tirah baring
hangat
6. Anjurkan klien untuk minum air
putih hangat minimal 1700
ml/hari
Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian sanmol
1000mg, IV, 130 tpm
tubuh normal
3. Dengan menganjurkan klien
menggunakan pakian yang
longgar dan tipis dapat
meningkatkan sirkulasi udara,
sehingga suhu tubuh klien
hilang melalui evaporasi
4. Suhu ruangan akan membantu
menurunkan suhu tubuh yang
tinggi melalui konveksi
Edukasi :
5. Tirah baring dilakukan karena
dapat menurunkan suhu tubuh
klien dan dapat membatasi
pergerakan pada klien yang
dapat menaikkan suhu tubuh
klien.
6. Suhu tubuh yang tinggi
menyebabkan proses
penguapan cairan meningkat
sehingga terjadi kehilangan
cairan internal maupun
eksternal sehingga diperlukan
asupan cairan oral yang
banyak untuk menjaga status
cairan
Kolaborasi :
7. Pemberian antipiretik dapat
membantu menurunkan panas
pada tubuh klien dengan
memblokir produksi asam
arakidonat
3 Nausea beruhubungan
dengan efek toksin virus
dengue yang dibuktikan
dengan klien mengatakan
sejak 4 hari lalu tidak ada
nafsu makan dan mual.
Jika dipaksa makan akan
muntah, klien mengatakan
hanya menghabiskan ½
porsi saja, mual, nafsu
makan menurun, tampak
anemis
4 Nyeri akut berhubungan
dengan inflamasi virus
dengue yang dibuktikan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam, tingkat
nausea menurun dengan kriteria Observasi :
hasil :
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual menurun
- Perasaan ingin muntah
menurun
- Pucat membaik (Tidak pucat)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam, status
nutrisi membaik dengan kriteria 5. Anjurkan istirahat dan tidur
hasil :
- Porsi makan yang dihabiskan Kolaborasi :
meningkat (1 porsi)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
tingkat nyeri menurun dengan
Intervensi Utama : Manajemen Intervensi Utama : Edukasi
Mual Kesehatan
Observasi :
1. Monitor mual (frekuensi mual) 1. Frekuensi mual yang semakin
2. Monitor asupan nutrisi dan sering mendakan tingkat
kalori mual tidak membaik
Terapeutik : 2. Mual mempengaruhi asupan
3. Berikan makanan dalam jumlah nutrisi. Mual yang belum
kecil dan menarik membaik akan menyebabkan
4. Berikan makanan dalam asupan nutrisi yang masuk
keadaan hangat berkurang
Edukasi : Terapeutik :
3. Tidur yang cukup dan
yang cukup nyenyak akan membuat
seseorang terbangun dalam
6. Kolaborasi ondansentron 8 mg, keadaan nyaman dan segar
IV sehingga mual dapat
berkurang
4. Makanan yang hangat
memberikan efek nyaman
pada saluran pencernaan
Edukasi
5. Antimetik bekerja
mengurangi rasa mual
Intervensi : Perawatan Intervensi : Perawatan
Kenyamanan Kenyamanan
Observasi : Observasi :

dengan klien mengatakan
seluruh tubuh terasa sakit
seperti tertusuk – tusuk,
P : infeksi virus dengue, Q
: tertusuk-tusuk, R :
seluruh tubuh, S : 3, T :
setiap saat, klien tampak
meringis
kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun (skala
nyeri 0-3)
- Meringis menurun (Tidak
meringis)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam, kontrol
nyeri meningkat dengan kriteria 4. Ajarkan terapi relaksasi
hasil :
- Melaporkan nyeri terkontrol Kolaborasi :
meningkat
1. Identifikasi gejala yang tidak 1. Identifikasi diperlukan untuk
menyenangkan (nyeri) mengetahui seberapa sakit
nyeri yang timbul. Apakah
Terapeutik :
mengganggu aktivitas sehari
2. Ciptakan lingkungan yang
– hari, dan menentukan
nyaman
intervensi yang tepat
3. Berikan terapi hipnosis (Aisyah,
Terapeutik :
2017)
2. Lingkungan yang nyaman
Edukasi : dapat meningkatkan
kenyamanan pada pasien
5. Ajarkan teknik distraksi dengan nyeri
3. Hipnoterapi merupakan salah
satu teknik manajemen nyeri
6. Kolaborasi pemberian sanmol
1000mg, IV, 130 tpm non farmakologi dengan
membantu pasien pada
keadaan rileks sehingga dapat
menstimulir otak untuk
melepaskan neurotransmiter
yaitu enchepalin dan
endorphin.
Edukasi :
4. Teknik relaksasi memberikan
efek rileks.
5. Teknik distraksi mampu
mengalihkan fokus klien
terhadap nyeri sehingga nyeri
dapat berkuarang.
Kolaborasi :

5 Defisit penegtahuan Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, tingkat
kurang paparan informasi pengetahuan membaik dengan
dibuktikan dengan klien kriteria hasil :
mengatakan sering - Kemampuan menjelaskan
mimisan dalam jumlah pengetahuan tentang suatu
banyak dan sulit topik meningkat
dihentikan, tampak - Perilaku sesuai pengetahuan
anemis, CRT : >2 dtk, meningkat
Hb : 9,2 g/dL, Trombosit :
19x103/μm
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, proses
informasi membaik dengan
kriteria hasil :
- Memahami kalimat
meningkat
Intervensi Utama : Edukasi
Kesehatan
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan tentang
penanganan mimisan
3. Jadwalkan pendidikan
kesehatan
4. Berikan kesempatan untuk
bertanya
6. Obat analgesik memiliki
kandungan yang dapat
menghambat otak agar tidak
memproduksi senyawa yang
dapat menyebbakan rasa sakit
pada tubuh
Intervensi Utama : Edukasi
Kesehatan
Observasi :
1. Identifikasi diprlukan agar
infromasi yang diberikan
dapat dipahami dengan baik.
Terapeutik :
2. Media pendidikan kesehatan
memudahkan edukator dalam
memberikan materi
pendidikan kesehatan dan
memudahkan klien dalam
memahami materi pendidikan
kesehatan.
3. Penyusunan jadwal dilakukan
untuk menentukan jadwal
edukasi yang tepat saat klien
memiliki waktu senggang
sehingga informasi yang
diberikan dapat diterima
dengan baik
4. Penjelasan yang diberikan

Setelah dilakukan tindakan
6 Defisit perawatan diri
keperawatan selama 2x24 jam,
berhubungan dengan
diharapkan masalah defisit
kelemahan dibuktikan
perawatan diri dapat teratasi
dengan, klien mengatakan
dengan kriteria hasil:
sering mimisan dalam
1. Kemampuan mandi
jumlah banyak dan sulit
meningkat (Tubuh bersih)
dihentikan, semua hasil
2. Kemampuan berpakaian
indeks KATS dibantu
meningkat (Pakaian
berganti)
3. Mempertahankan kebersihan
diri meningkat
4. Kemampuan berias diri
meningkat(Rambut rapi dan
bersih)
5. Kemampuan membersihkan
gigi meningkat (Gigi tampak
bersih dan mulut tidak bau)
Intervensi :Dukungan Perawatan
Diri
Observasi :
1. Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias
Terapeutik :
2. Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman dengan
mendekatkan peralatan di
samping klien agar klien mudah
menggunakan
3. Dampingi klien dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
Edukasi :
4. Anjurkan klien melakukan
perawatan diri secara bertahap
mungkin kurang jelas
sehingga klien diberikan
kesempatan untuk bertanya
agar informasi yang didapat
akurat
Observasi :
1. Alat bantu akan
mempermudah klien
memenuhi kebutuhan ADL
Terapeutik :
2. Barang yang didekatkan
dengan klien akan
mempermudah klien dalam
mengambil barang yang
diperlukan sehingga klien
dapat memenuhi
kebutuhannya secara mandiri
3. Pendampingan diperlukan
sebagai bentuk pemantauan
saat klien melakuakan
pemenuhan kebutuhannya
secara mandiri
Edukasi :
4. Perawatan diri secara mandiri
dimulai dengan melakukan
perawatan diri secara
bertahap
Implementasi Keperawatan

TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL PARAF

20-10-2020 07.00 1 Memasang dan memberikan cairan melalui IV
Jenis cairan : Ringer Laktat
Jumlah tetesan : 21 tpm
Lokasi pemasangan : metacarpal sinistra
Respon :
- Cairan infus masuk dengan lancar
07.30 1 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral sebanyak minimal 1,7 L
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan akan banyak minum air putih
07.40 2 Menganjurkan tirah baring, dan istirahat dengan cukup
Respon :
- Klien mengatakan akan banyak istirahat selama berada di RS
07.50 2 Memberikan kompres air biasa pada dahi dan ketiak
Respon :
- Klien kooperatif
08.00 2 Melonggarkan pakaian klien dan menganjurka menggunakan pakaian yang tipis
Respon :
- Klien bersedia menggunakan pakaian tipis dan dilonggarkan
08.03 2 Menaikkan suhu AC menjadi 27oC
Respon :
- Klien kooperatif
08.05 3 Memberikan makanan dalam jumlah sedikit dan menarik serta hangat
Makanan dengan menu nasi, ikan, tempe dan tahu, sayur capjay, buah
Respon :
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan akan makan nanti saja
08.10 4 Mengajarkan teknik relaksasi
Klien dapat melakukan teknik relakasasi ini dimana saja karena klien sering keluar rumah untuk
1. Tenangkan diri anda, posisikan diri anda senyaman mungkin
2. Tarik nafas melalui hidung
3. Tahan selama 3-10 detik
4. Hembuskaan melalui mulut
5. Ulangi prosedur tersebut sebanyak 3x
Respon :
- Klien dapat menjelaskan kembali prosedur teknik relakasasi
- Klien mengatakan biasa melakukan tarik nafas tetapi tidak ditahan dan langsung
dihembuskan
08.15 4 Mengajarkan teknik distraksi
Teknik distraksi merupakan teknik mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. Teknik distraksi
dapat dilakukan dengan salah satu cara seperti distraksi pendengaran dengan mendengarkan
musik. Musik yang digunakan bisa musik yang disukai, musik dengan tempo lambat.
Respon :
- Klien memilih distraksi pendengaran dengan mendengarkan musik shalawat nabi dan
asmaul husna
08.30 4 Memberikan terapi hipnosis
Hipnosis dengan lima jari yaitu perlakuan dalam keadaan rileks, kemudian memusatkan pikiran
pada bayangan atau kenangan yang diciptakan sambil menyentuhkan lima jari tangan secara
berurutan dengan membayangkan kenangan.
 Respon :
- Klien kooperatif
- Klien mengikuti prosedur dari awal hingga akhir
09.00 2 Memberikan sanmol 1000mg, IV, 130 tpm
Respon :
- Klien kooperatif
- Obat masuk denganlancar melalui IV
09.00 3 Memberikan ondansentron 80mg, IV
Respon :
- Klien kooperatif
- Obat masuk denganlancar melalui IV
09.10 5 Menjadwalkan pendidikan kesehatan
Respon :
- Pendidikan kesehatan akan dilaksanakan tanggal 21-10-2020 pukul 12.00
09.15 5 Menyiapkan materi pendidikan kesehatan
Respon :
- Pendidikan kesehatan akan dilakukan dengan demonstrasi penanganan mimisan
10.00 1 Memberikan transfusi TC, 1 unit
Respon :
- Klien kooperatif
- Transfusi berjalan dengan lancar
- Tidak muncul tanda-tanda alergi
12.00 5 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penanganan mimisan
1. Posisikan tubuh duduk dengan tegap
2. Condongkan tubuh agak kedepan
3. Tekan pangkal hidung menggunakan 2 jari selama 10-15 menit
 4. Kompres menggunakan air dingin pada pangkal hidung
5. Setelah mimisan berhenti, hindari menggaruk bagian dalam hidung dan membuang ingus
selama 24 jam
Respon :
- Klien dapat menjelaskan kembali prosedur penanganan mimisan
- Klien dapat mengulangi kembali prosedur penanganan mimisan
12.30 1,2 Melakukan pememriksaan TTV dan CRT
Respon :
- Nadi : 70x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD : 90/70 mmHg
- Suhu tubuh : 38,9oC
- CRT : >2 dtk
- Klien tampak anemis
- Klien mengatakan tubuhnya masih menggigil
12.40 3 Memonitor mual dan asupan nutrisi
Respon :
- Klien mengatakan mual sudah berkurang
- Klien mengatakan nafsu makan masih menurun
- Klien mengatakan tadi pagi menghabiskan ¼ porsi dan siang ini menghabiskan ½ porsi
12.50 4 Mengidentifikasi rasa nyeri
Respon:
- Klien mengatakan seluruh tubuh masih terasa sakit menusuk nusuk walaupun sudah
berkurang
- S:2
- Klien tidak tampak meringis
13.00 1 Memberikan transfusi PC, 1 unit
 Respon :
- Klien kooperatif
- Transfusi berjalan dengan lancar
- Tidak muncul tanda-tanda alergi
14.00 6 Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan diri
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien membutuhkan baskom, waslap, sabun, sikat gigi, shampo, pasta gigi, sisir,
pakaian bersih
14.10 6 Menyediakan peralatan mandi dan pakaian bersih disamping klien
Respon :
- Klien kooperatif
14.15 6 Mendampingi klien dalam melakukan perawatan diri
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien bersedia mandi dibantu dengan perawat
- Pakaian berganti
- Rambut tampak bersih dan rapi
- Gigi tampak bersih dan nafas tidak bau
- Badan harum dan bersih
21-10-2020 07.00 1 Memasang dan memberikan cairan melalui IV
Jenis cairan : Ringer Laktat
Jumlah tetesan : 21 tpm
Lokasi pemasangan : metacarpal sinistra
Respon :
- Cairan infus masuk dengan lancar
07.30 1 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral sebanyak minimal 1,7 L
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan akan banyak minum air putih
07.40 2 Menganjurkan tirah baring, dan istirahat dengan cukup
Respon :
- Klien mengatakan akan banyak istirahat selama berada di RS
07.50 2 Memberikan kompres air biasa pada dahi dan ketiak
Respon :
- Klien kooperatif
08.00 2 Melonggarkan pakaian klien dan menganjurka menggunakan pakaian yang tipis
Respon :
- Klien bersedia menggunakan pakaian tipis dan dilonggarkan
08.03 2 Menaikkan suhu AC menjadi 27oC
Respon :
- Klien kooperatif
08.05 3 Memberikan makanan dalam jumlah sedikit dan menarik serta hangat
Makanan dengan menu nasi, ikan, tempe dan tahu, sayur capjay, buah
Respon :
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan akan makan nanti saja
09.00 2 Memberikan sanmol 1000mg, IV, 130 tpm
Respon :
- Klien kooperatif
- Obat masuk denganlancar melalui IV
09.00 3 Memberikan ondansentron 80mg, IV
 Respon :
- Klien kooperatif
- Obat masuk denganlancar melalui IV
10.00 1 Memberikan transfusi TC, 1 unit
Respon :
- Klien kooperatif
- Transfusi berjalan dengan lancar
- Tidak muncul tanda-tanda alergi
12.30 1,2 Melakukan pememriksaan TTV dan CRT
Respon :
- Nadi : 83x/mnt
- RR : 20x/mnt
- TD : 120/70 mmHg
- Suhu tubuh : 37,5oC
- CRT : <2 dtk
- Klien tidak tampak anemis
- Klien mengatakan tubuhnya tidak menggigil lagi
12.40 3 Memonitor mual dan asupan nutrisi
Respon :
- Klien mengatakan mual mulai tidak terasa
- Klien mengatakan nafsu makan membaik
- Klien mengatakan tadi pagi menghabiskan ½ porsi dan siang ini menghabiskan 1 porsi
12.50 4 Mengidentifikasi rasa nyeri
Respon:
- Klien mengatakan seluruh tubuh tidak terasa sakit lagi
- S:0
- Klien tidak tampak meringis
13.00 1 Memberikan transfusi PC, 1 unit
Respon :
- Klien kooperatif
- Transfusi berjalan dengan lancar
- Tidak muncul tanda-tanda alergi
14.00 6 Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan diri
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien membutuhkan baskom, waslap, sabun, sikat gigi, shampo, pasta gigi, sisir,
pakaian bersih
14.10 6 Menyediakan peralatan mandi dan pakaian bersih disamping klien
Respon :
- Klien kooperatif
14.15 6 Mendampingi klien dalam melakukan perawatan diri
Respon :
- Klien kooperatif
- Klien bersedia mandi dibantu dengan perawat
- Pakaian berganti
- Rambut tampak bersih dan rapi
- Gigi tampak bersih dan nafas tidak bau
- Badan harum dan bersih
 Evaluasi Keperawatan

TANGGAL JAM NO.DX EVALUASI PARAF

20-10-2020 13.00 1 S:-
O:
- CRT : >2dtk
- Hb : 10 g/dl
- Trombosit : 89.000/mm
A : Resiko syok tidak terjadi
P : Intervensi ke-1,2,4,5,6,7 dipertahankan
13.10 2 S:
- Klien mengatakan tubuhnya masih terasa menggigil
O:
- Suhu : 38,9oC
- Tampak anemis
A : Masalah hipertermia belum teratasi
P : Intervensi ke-1,2,3,4,5,6,7 dipertahankan
13.20 3 S:
- Klien mengatakan mual sudah berkurang
- Klien mengatakan nafsu makan masih menurun
- Klien mengatakan tadi pagi makan ¼ porsi dan siang ini ½ porsi
O:-
A : Masalah nausea belum teratasi
P : Intervensi ke-1,2,3,4,5,6 dipertahankan
13.30 4 S:
- Klien mengatakan seluruh tubuh masih terasa sakit menusuk nusuk walaupun sudah
berkurang
 - S:2
O:
- Klien tidak tampak meringis
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4,6 dipertahankan
13.35 5 S:
- Klien dapat menjelaskan kembali prosedur penanganan mimisan
- Klien dapat mengulangi kembali prosedur penanganan mimisan
O:
- Klien kooperatif
A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan
15.00 6 S:
- Klien bersedia dibantu mandi oleh perawat
O:
- Klien kooperatif
- Pakaian berganti
- Rambut tampak bersih dan rapi
- Gigi tampak bersih dan nafas tidak bau
- Badan bersih dan harum
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Intervensi ke-1,2,3,4 dilanjutkan
21-10-2020 13.00 1 S:-
O:
- CRT : <2dtk
- Hb : 11,5 g/dl
- Trombosit : 140.000/mm
 A : Resiko syok tidak terjadi
P : Intervensi ke-1,2,4,5 dipertahankan
13.05 2 S:
- Klien mengatakan tubuhnya tidak menggigil lagi
O:
- Suhu : 37,5oC
- Tidak tampak anemis
A : Masalah hipertermia teratasi
P : Intervensi dihentikan
13.20 3 S:
- Klien mengatakan mual sudah mulai hilang
- Klien mengatakan nafsu makan masih membaik
- Klien mengatakan tadi pagi makan ½ porsi dan siang ini 1 porsi
O:
- Tidak tampak anemis
A : Masalah nausea teratasi
P : Intervensi dihentikan
13.30 4 S:
- Klien mengatakan seluruh tubuh sudah tidak terasa sakit lagi
- S:0
O:
- Klien tidak tampak meringis
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan
15.00 6 S:
- Klien bersedia dibantu mandi oleh perawat
O:
 - Klien kooperatif
- Pakaian berganti
- Rambut tampak bersih dan rapi
- Gigi tampak bersih dan nafas tidak bau
- Badan bersih dan harum
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
P : Intervensi ke-1,2,3,4 dilanjutkan