RM 01.26.001 Rev.

LABEL IDENTITAS PASIEN

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN KEPERAWATAN

Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal 29/09/2022 pkl 13.15
Diperoleh dari : □ Pasien □ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan stretcher
Asal pasien : □ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain : Belum bekerja
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca Sarjana □ Lain-lain : Belum sekolah
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca Sarjana
□ lain—lain
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □lain-lain BPJS
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti Asuhan
□ Panti jompo □ Lain-lain

2. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
□ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain :

3. Suku / budaya : Makassar

4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain

Rev.8 Agustus 2022 1

5. Kebutuhan privasi pasien : □ Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan
II. Anamnesis : □ Transportasi □ Lain – lain

1. Diagnosa medis saat masuk : Susp BP

2. Keluhan Utama : Batuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Batuk lendir dan flu dialami sejak 1 minggu yang lalu, demam dirumah ada,
sesak ada, retraksi ada.

4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :

□ Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
□ Pernah dirawat : □ Tidak □ Pernah, kapan , Diagnosis medis
□ Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak □ Ya, kapan
jenis operasi
□ Masalah operasi/ pembiusan : □ Tidak □ Ya , sebutkan
5. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan _ _ _ _ _ _ _ _ _
6. Riwayat pemakaian obat/ herbal/jamu sebelum masuk RS : □ Tidak ada □ Ada, ___ ,
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , lanjut rekonsiliasi oleh farmasi klinik
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
□ Tidak, □ Ya, kapan _________________________________________________
8. Riwayat Alergi: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ____________________________
9. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri :□ NRS, □ FLACSS □ Wong Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit , □ Lain-lain,
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi : □ Menyebar: □ Tidak □ Ya
Severity : □ FLACSS, Score: □ Wong Baker Faces, Score: □ NRS,Score : BPS,Score :
Time/ durasi nyeri :
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah □ Pernah, kapan
Timbul reaksi □ Tidak / Ya
11. Golongan darah / Rh : □A □B □O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
□ □ Tidak pernah □ Pernah, kapan Sudah berapa kali , terakhir
□ Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
□ Riwayat radioterapi: □ Tidak pernah □ Pernah, kapan , berapa kali
□ Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok

Rev.8 Agustus 2022 2

 □ Lain-lain
13. Riwayat merokok : □ Tidak □ Ya, jumlah/hari Lamanya
14. Riwayat minum minuman keras : □ Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
15. Riwayat penggunaan obat penenang : □ Tidak □Ya, jenis Jumlah/hari
16. Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah □ Menikah, Lama menikah: Pernikahan keberapa:

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E4 M5 V6
4. Tanda Vital : TDTDD mmHg, Suhu :36.6 C, Nadi :136 x/mnt, Pernafasan :40 x/ mnt
5. Antropometri : BB 10.1 kg,TB TDD cm, LK TDD cm, LD TDD cm, LP : TDD cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : □TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain
saraf pusat Ubun – ubun : □ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain
Wajah: □TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital :
Leher : □ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB
□ Keterbatasan gerak □ Lain-lain
Kejang : □Tidak □ Ada, Tipe
Sensorik : □ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa kebas
Motorik : □ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Penglihatan/ Gangguan penglihatan : □ TAK □ Ada : □ Miopi □ Hipermetropi □ Presbiopi
Mata
□ Astigmatisme □ Buta
Posisi mata : □ Simetris □ Asimetris
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : □ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain
Konjungtiva : □ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain
Sklera : □ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain
Alat bantu penglihatan: □Tidak □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa kontak
Sistem Pendengaran □ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain
Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman □ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain lain
Sistem Pernafasan Pola napas : □ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes
□ Biots □ Apneu □ Lain-lain
Retraksi : □ Tidak □ Ya,

Rev.8 Agustus 2022 3

 NCH : □ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : □ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan
Irama napas : □ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : □ Tidak □ Ya, Produksi
Kesulitan bernapas : □ Tidak □ Ya, jika ya : □ Dispneu □ Orthopneu
□ Lain-lain
Batuk dan sekresi : □ Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : □ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : □ Tidak □ Ya
jantung
Nyeri dada □ Tidak □ Ya , sebutkan
Denyut nadi: □ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : □ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi
□ Edema, lokasi
Pulsasi : □ Kuat □ Lemah □ Lain-lain
CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Bunyi jantung: □ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : □ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain
Gigi : □ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-
lain
Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain
Tenggorokan : □ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □ Sakit
menelan Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung □
Asites □ hepatomegali □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi
□ Ada benjolan/ massa, lokasi
Peristaltik usus: □ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : □ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain
BAB: □ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare Frekuensi /hari
Sistem Kebersihan : □ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : □ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--
BAK : □ TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna
Palpasi : □ TAK, □ Ada kelainan,
Perkusi : □ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi :
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche : umur th, Siklus haid hari, Lama haid : hari, HPHT
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-lain :
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan

Rev.8 Agustus 2022 4

 Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak ada
Uterus : TFU Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : □ Tidak □ Ya
Gangguan prostat: □ Tidak □ Ya Lain-lain :
Sistem Integumen Turgor : □ Kembali cepat □ Kembali lambat □ Kembali sangat lambat
Warna : □ TAK □ Ikterik □ Pucat
Integritas : □ Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : □ Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : □ Baik □ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi : □ Tidak ada □ Ada lokasi
Oedema : □ Tidak ada □ Ada lokasi
Fraktur : □ Tidak ada □ Ada lokasi
Parese : □ Tidak ada □ Ada lokasi
Postur tubuh : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : □ TAK □ Exophtalmus □ Endophtalmus
Metabolik Leher : □ TAK □ Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : □ TAK □ Tremor □ Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
□ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung

2. Motorik
□ Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan total
□ Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
□ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
□ Riwayat patah tulang: Tidak Ada □ Lain – lain
□ Alat ambulasi : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Tidak menggunakan
□ Ekstremitas atas : □ Tidak ada kesulitan□ Lemah
□ Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises □ Edema □ Tidak simetris □ Lain –lain
□ Kemampuan menggenggam : □ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak □ Lain-lain
□ Kemampuan koordinasi : □ Tidak ada kelainan □ Ada masalah:
□ Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
□ Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

Rev.8 Agustus 2022 5

 3. Pengkajian risiko pasien jatuh
□ Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi ≥ 12
□ Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 □ Risiko sedang 25 – 44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
□ Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen
lanjutan
4. Proteksi
□ Status Mental : □ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang □ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
□ Penggunaan restrain : □ Tidak
□ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □ Membahayakan orang lain
□ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak
□ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu sekitar
□ Lain-lain
6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
□ Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak
□ Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah □ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain
□ Penerjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa : □ bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
□ Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya□ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara
□ lain-lain :
□ Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi □ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio/visual
□ Pasien atau keluarga menginginkan informasi : □ Bersedia □ Tidak
□ Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :□ Proses penyakit □ Terapi atau obat
□ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen nyeri □ Manajemen risiko jatuh
□ Vaksinasi □ Cuci tangan □ Penggunaan APD □ Transfusi darah □ Intervensi diet □ Warfarin
□ Edukasi diabetes □ Penyakit Khusus □ Tindakan pencegahan □ Lain –lain
□ Perencanaan Pemberian Edukasi sesuai Kebutuhan :

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln ( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya , skor 3

Rev.8 Agustus 2022 6

 4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 )
Total skor
Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya

1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1
ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik
selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2
malnutrisi?
Total skor 0

Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor 4-5 ) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF DPJP

(sesuai dengan rumus penulisan diagnosis keperawatan yaitu PES atau PS)

1. Bersihan jalan afas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif
.
3.

RENCANA KEPERAWATAN :
1.Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

2. Kaji bersihan jalan nafas

3. Ajarkan OT melakukan tehnik clapping

SASARAN ASUHAN YANG DIHARAPKAN SESUAI RENCANA

Bersihan jalan nafas teratasi

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : □Tidak □ Ya :

2. Rehabilitasi medik : □Tidak □ Ya :
3. Farmasi : □Tidak □ Ya :
4. Perawatan luka : □Tidak □ Ya :
5. Manajemen nyeri : □Tidak □ Ya :
6. Lain-lain : □Tidak □ Ya :

Rev.8 Agustus 2022 7

 PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak □ Ya
Lama perawatan rata- rata : 5 hari, tanggal rencana pulang :

Perencanaan edukasi pasien pulang :

□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain

Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pemulangan pasien /discharge planning
dibawah ini, maka akan dilanjutkan asesmen dan perencanaan asuhan pada formulir discharge planning
1. Geriatri □ Ya □ Tidak
2. Umur > 65 tahun □ Ya □ Tidak
3. Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka) □ Ya □ Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC, Jantung, kemoterapi ) □ Ya □ Tidak
6. Keterbatasan aktivitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari □ Ya □ Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : □ Mandiri □ Berjalan □ Dibantu sebagian □ Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : □ Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) □ Mobil ambulance
□ Kendaraan umum sebutkan

Tanggal dan Jam Selesai Asesmen : 29/09/2022 / Pukul : 13.40

Yang Melakukan Pengkajian

Br. Khalil
Tanda Tangan dan Nama Jelas

Rev.8 Agustus 2022 8