ASUHAN KEPERAWATAN

“HIDRONEFROSIS BILATERAL”

OLEH:

YUNISA

R014202047

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
A. PENGKAJIAN

Tn. J, 43 tahun masuk Rumah Sakit melalui UGD pada tanggal 23 April 2019, saat ini

sedang dirawat di perawatan bedah urologi dan dikaji pada tanggal 24 April 2019.

Diagnosis masuk; Hidronefrosis bilateral

Diagnosis medis; Hidronefrosis bilateral dan batu ginjal medial kanan

Keluhan saat dikaji; nyeri pinggang kanan.

Riwayat keluhan utama; keluhan dialami sejak 2 tahun yang lalu. Semakin memberat

sejak 3 minggu sebelum masuk RS dan menjalar ke perut bawah.

Riwayat penyakit; riwayat kencing batu, riwayat kencing bercampur darah dan nanah,

dan riwayat ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy).

Riwayat penyakit keluarga; batu ginjal

Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga di rumah milik sendiri,

bekerja sebagai petani.

Pemeriksaan fisik;

TD : 120/80mmHg (berbaring) S : 36,7ºC P : 20x/menit N :89x/menit

SaO2 : 99% TB : 155 cm BB : 55 kg IMT : 22,9 kg/m2

Nyeri pinggang skala 6 NRS, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, terutama saat bergerak.

Mata; konjungtiva anemis.

Genitourinari; diare, hematuria, BAK melalui kateter urin.

Integument; tidak terdapat luka bekas post operasi URS+ elektro kinetic lithotripsis

kanan+ pasang double J stent kanan.

Norton scale; kondisi umum Sakit sedang, sadar penuh, aktivitas di tempat tidur,

mobiltas agak terbatas, kadang inkontinensia.

Bartel index; mampu mengendalikan rangsang BAB, BAK melalui kateter,

membersihkan diri dibantu, berganti pakaian dibantu, makan dibantu, berubah posisi
dibantu, tidak mampu berjalan/berpindah, tidak mampu naik turun tangga, mandi

tergantung bantuan orang lain.

Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder>1,

jalan dengan bantuan orang, menggunakan infus, bed rest, orientasi sesuai.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium;

Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high)

Pemeriksaan Penunjang;

Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (24/04/2019)

- Terpasang DJ stent pada trakts urinary dextra

- Terpasang ueter kateter pada traktus urinaris sinistra

- Suspek neprolith sinistra

Terapi Medikasi; Ceftazidime 1 gr/12jam/iv, Ranitidine 50mg/12jam/iv, Metamizole

1 mg/8jam/iv.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK FK UH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. J
JenisKelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Bedah Urologi

Data Pengkajian
Tanggal : 24/04/2019 Jam : - S : 36,7⁰C P :20x/menit
N : 89x/menit SaO2 : 99%
Cara dengan : TD :110/70 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datangmelalui : TB : 155 cm BB : 55 kg
⃝ UGD ⃝ Poliklinik IMT : 22,9 km/m2
⃝ OK ⃝ Lainnya :
DiagnosaMasuk : Hidronefrosis Bilateral
Diagnosis Medis : Hidronefrosis Bilateral dan batu ginjal medial kanan
Keluhanutama : Nyeri Pinggang kanan

RiwayatAlergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak
⃝ Kanker: Tidak ⃝ Kencing batu : Ya
⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak
⃝ Stroke: Tidak ⃝ Hematuria : Ya ⃝ Gonore : Ya
⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak
⃝ Lainnya : Riwayat ESWL
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak
⃝ Kanker: Tidak
⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak
⃝ Stroke: Tidak
⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak
⃝ Lainnya : Batu ginjal
 Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidakkooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ Tidak

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam Medik

PemeriksaanFisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

HIDUNGMATA, TELINGA,

⃝Gangguan Penglihatan : Konjungtiva anemis

⃝Gangguan pendengaran : Tidak
⃝ Gangguan penciuman : Tidak
⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝ Drainase: Tidak
⃝Nyeri : Tidak ⃝Lesi: Tidak
Catatan: -

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Tidak ⃝ Crackles : Tidak

⃝Kanan atas/bawah: Tidak ⃝Kiri atas/bawah: Tidak
⃝ Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak
⃝ Batuk : Tidak ⃝ Dispnea : Tidak
RESPIRASI

⃝ Wheezing: Tidak ⃝ Kanan atas/bawah : Tidak

⃝Kiriatas/bawah : Tidak ⃝ Modulasi O2 : Tidak
Catatan :-
GASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak

⃝ Tingling: Tidak ⃝ Edema: Tidak
⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak
⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Tidak
Catatan : -

⃝ Distensi : Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia: Tidak ⃝ Diare: Tidak ⃝ Inkontinensia : Tidak
⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik: Tidak ⃝ Disfagia: Tidak
⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi: Tidak
⃝ Diet khusus: Tidak ⃝ Intoleransi diit : Tidak
Catatan : Mampu mengendalikan rangsangan BAK, BAK dengan kateter
INTESTINAL

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir :Tidak

⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4 : Tidak
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak
NUTRISI

⃝ TPN/PPN/tube feeding : Tidak

⃝Diare-frekuensi : Ya ⃝ Malnutrisi : Tidak
Catatan : -
GINEKOLOGIGENITOURINARI/

⃝ Disuria : Tidak ⃝ Hesitansi : Tidak ⃝ Nokturia : Tidak ⃝ Folley : Ya

⃝ Menopause: Tidak ⃝ Lendir : Tidak
⃝ Frekuensi : Tidak ⃝ Inkontinensia : Ya ⃝ hematuria : Ya
⃝ Urostomy : Tidak ⃝ Kehamilan : Tidak
Catatan : -

⃝ Konfusi : Tidak ⃝ Sedasi : Tidak ⃝ Pupil non reaktif : Tidak

⃝ vertigo: Tidak ⃝ Tremor : Tidak ⃝ tidak seimbang : Tidak
NEUROLOGI

⃝ Koma : Tidak ⃝ letargi : Tidak ⃝ afasia : Tidak

⃝ Sakit kepala : Tidak ⃝ mati rasa : Tidak ⃝ Paralise : Tidak
⃝ Semi-koma : Tidak ⃝ Suara serak : Tidak ⃝ Seizure : Tidak
⃝ Tingling: Tidak ⃝ Kelemahan : Tidak
Catatan : -
INTEGUME

⃝ Bengkak : Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak ⃝ Lembab: Tidak

⃝ prosthesis : Tidak ⃝ Warna kulit : Soumatang ⃝ teraba panas: Tidak
⃝ atrofi/deformitas: Tidak ⃝ turgor buruk : Tidak ⃝ teraba dingin : Tidak
⃝ Drainase : Tidak
N Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : tidak terdapat luka bekas post operasi URS+ elektro kinetic lithotripsis kanan+
pasaang double J stent kanan

1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Buruk
SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

mental
Aktivitas 1. Di 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 1
tempat roda denganb Sendiri
tidur antuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
Mampu terbatas terbatas bergerak
Bergerak
Inkontine 1. Inkontin 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontine 3
nsia en urin inkontine kadang n
Dan alvi nurin inkontin
Status

en urin
NORTON

Ket : Skor 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resikos edang
Assassment)BARTEL INDEX (Functional

decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendalikan 1. Perlu pencahar 2. Kadangp 2 Mandiri 2

rangsang BAB erlu
pencahar
Mengendalikan 1 Pakai 1. Kadang 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ tak tak
terkendali terkendal
i
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan 1 Tergantung 1 Tergantu 2 Mandiri 0
memakaicelana, orang lain ng pada
membersihkan, pada setiap beberapa
menyiram jamban kegiatan kegiatan
Makan 1 Tidak mampu 1 Perlu 2 Mandiri 1
dibantum
emotong
makanan
Berubah posisi 1 Tidak mampu 1. Diba 2. Dibantu 2
dari berbaring ke ntu lebih 1 atau 2
 duduk dari 2 orang
orang
Berpindah/berjalan 1 Tidak mampu 1. Dengan 2. dibantu 1 0
kursi roda orang
Memakai baju 1 tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 1 tidak mampu 1. sebagian 2. man 0
dibantu diri
Mandi 1. tergantu 2 mandiri 0
ng
Total Skor = 5
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungans edang,
5-8 : ketergantungan berat,0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0
bulanterakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
skunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30 0
orang = 0
FALL RISK

Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
infus
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor = 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 6 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Pinggang kanan
Onset : Akut
P (Paliatif) : terutama saat bergerak
Q (Kualitas) : Seperti ditusuk-tusuk
R (Region) : Pinggang kanan
S (Skala) : 6
T (Time) : Hilang timbul
NYERI

Medikasi : Metamizole 1 mg/8jam/iv.

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
MEDI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

Ceftazidime 1 gr/12jam/iv mengobati infeksi Mekanisme kerja Ceftazidime
bakteri di sebagai antibakteri adalah
KASI berbagai organ dengan menghambat enzym yang
tubuh, seperti bertanggung jawab terhadap
paru-paru atau pembentukan dinding sel bakteri
saluran kemih tersebut
Ranitidine 50mg/12jam/i Histamin H2 Obat ini bekerja dengan
v blocker menghalangi reseptor H2 yang
menghentikan sel-sel dari
produksi asam lambung berlebih
Metamizole 1 mg/8jam/iv Metamizole Metamizole ini bekerja dengan
adalah sediaan cara menahan prostaglandin
obat yang dalam memicu inflamasi atau
dikemas dalam peradangan
bentuk kaplet,
tablet, dan injeksi.
Obat yang
tergolong NSAID
(nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs) ini
memiliki nama
lain metampiron
dan dipyrone.
Metamizole
digunakan untuk
menangani nyeri,
peradangan, dan
demam.

Pemeriksaan Penunjang;
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan foto polos abdomen (24/04/2019)

- Terpasang DJ stent pada trakts urinary dextra
- Terpasang ueter kateter pada traktus urinaris sinistra
- Suspek neprolith sinistra

Produk darah (trombositosis); PLT 578 103/mm3 (high)

LABORATORIUM

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

Nama/RM : Tn. J

JenisKelamin : Laki-laki

Umur : 43 Tahun

Ruangan : Ruang Perawatan Bedah Urologi

NO DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: mengeluh nyeri pada bagian Nyeri Akut
pinggang kanan
DO:
 P : Saat bergerak
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Pinggang kanan
 S: 6 NRS.
 T : Hilang timbul
2 DS: Defisit perawatan diri
DO:
 Bartle Index ketergantungan
total skor 5 (ketergantungan
berat)
 Membersihkan diri dibantu
 Berganti pakaian dibantu
 Makan dibantu
 Mandi tergantung bantuan
orang lain
3. DS : Hambatan Mobilitas Fisik
DO :
 Berubah posisi dibantu,
 Tidak mampu
berjalan/berpindah,
 Tidak mampu naik turun
tangga
4. DS : Resiko Infeksi
DO :
 Terpasang DJ stent pada trakts
urinary dextra
 Terpasang ureter kateter pada
traktus urinaris sinistra
5 DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan
 Tidak nafsu makan
 Diare
C. INTERVENSI KEPERWATAN (NOC DAN NIC)

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervesi

Nyeri akut NOC: NIC:
berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
agen cedera biologis keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau TTV
Domain 12. pasien tidak mengalami nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kenyamanan dengan kriteria hasil: secara komprehensiif
Kelas 1. Kenyamanan 1. Tingkat nyeri 3. Observasi adanya petunjuk
fisik  Nyeri yang dilaporkan nonverbal mengenai
00134 berkurang dari skala 6 ketidaknyamanan
menjadi 0 4. Ajarkan penggunaan teknik non
 Klien dapat farmakologi seperti relaksasi
beristirahat/tidur napas dalam dan teknik
2. kontrol nyeri relaksasi autogenik
Mampu mengontrol nyeri 5. Berikan informasi tentang nyeri,
(tahu penyebab nyeri, seperti penyebab nyeri, dan
mampu menggunakan berapa lama akan berlangsung.
tehnik nonfarmakologi 6. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk mengurangi nyeri, sesuai dengan kondisi nyeri.
mencari bantuan)
 Tanda tanda vital
dipertahankan dalam rentan
normal
Defisit perawatan diri NOC: NIC:
b/d nyeri
setelah dilakukan intervensi Bantuan perawatan diri :
Domain 4 : keperawatan selama
3x24 jam  Monitor kebutuhan pasien
aktivitas/istirahat
Kelas 5 : perawatan diri pasien dapat defisit perawatan diri terkait alat-alat kebersihan diri,
00108 pasien dapat teratasi dengan kiteria alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan
hasil:
 Monitor kemampuan perawatan
self care: Activity of Daily Living diri secara mandiri
 ADL pasien dapat terpenuhi  Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan
diri mandi
 Ganti pakaian pasien setelah
eliminasi
 Bersedia memberikan bantuan
dalam berpakaian, sesuai
kebutuhan.
  Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan
membantu perawatan diri.
Hambatan mobilitas NOC: NIC:
fisik berhubungan Setelah dilakukan intervensi Perawatan tirah baring
1. Jelaskan alasan diperlukannya
dengan penurunan keperawatan selama 3x24 jam
tirah baring
kekuatan otot hambatan mobilitas fisik pasien 2. Tempatkan matras atau kasur
Domain 4. dapat teratasi dengan kriteria hasil: terapeutik dengan benar
3. Hindari menggunakan kain linen
Aktivitas/istirahat 1. Pergerakan
kasur yang teksturnya kasar
Kelas 2.  kekuatan otot meningkat 4. Gunakan alat ditempat tidur
Aktivitas/olahraga  gerakan sendi tidak terganggu yang melindungi pasien
5. Balikan pasien sesuai dengan
00085
kondisi kulit
6. Balikan pasien yang tidak dapat
mobilisai paling tidak setiap 2
jam
7. Monitor komplikasi dari tirah
baring.
Pengaturan posisi
1. Jelaskan pada pasien bahwa
posisi pasien akan diubah
2. Tinggikan kepala tempat tidur
3. Lakukan ROM pasif maupun
Aktif

Resiko infeksi dengan NOC Perlindungan infeksi

fakto resiko prosedur Setelah dilakukan intervensi  Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
invasive keperawatan selama 3x24 jam
lokal
Domain 11. nutrisi pasien dapat terpenuhi Kontrol infeksi
Keamanan/perlindungan dengan kriteria hasil:  Gunakan katerisasi intermitten
untuk mengurangi kejadian
Kelas 1. Infeksi Keparahan Infeksi
infeksi kandung kemih
0004 2. Nyeri tidak ada  Pastikan penanganan aseptic
3. Kolonisasi kultur urine tidak untuk dari semua saluran IV
ada  Anjurkan pasien meminum
antibiotic seperti yang
diresepkan
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
 melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
Ketidakseimbangan NOC: NIC:
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan intervensi Monitor nutrisi
kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor IMT pasien
berhubungan dengan nutrisi pasien dapat terpenuhi 2. Monitor diet dan asupan kalori
kurang asupan dengan kriteria hasil: 3. Monitor turgor kulit dan
makanan 1. status nutrisi mobilitas
Domain 2. Nutrisi  Asupan makanan dan cairan Manajemen Nutrisi
Kelas 1. Makan pasien tercukupi 1. tentukan jumlah kalori dan jenis
00002  asupan gizi pasien terpenuhi nutrisi yang dibutuhkan untuk
 IMT pasien dipertahankan memenuhi gizi pasien
dalam rentan normal 2. atur diet yang diperlukan
3. Bantu pasien untuk makan
4. Ciptakan lingkungan yang
optimal saat mengkonsumsi
makanan (lingkungan bersih dan
bebas dari bau yang menyengat)
5. dorong pasien untuk
mendiskusikan makanan yang
disukai dengan ahli gizi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing

Intervention Classification (NIC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Keenam).

Elsevier.

Herdman, T, H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcome

Classification (NOC) (I. Nurjannah & R. D. Tumanggor (Eds.); Kelima). Elsevier.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis (N. H. Rahil (Ed.); Rivisi

Jil). Mediaction.