KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jalan PB Sudirman 80232 Denpasar  (0361) 222510 Fax. (0361) 246656, E-mail: psik@fk.unud.ac.id

FORMAT PENILAIAN
Mata Pelajaran : Keterampilan Dasar Nama : ……………….......
Kompetensi : Memberikan obat injeksi intravaskuler (IV) melalui NIM : ……………………
saluran infus dengan threeway
Pengertian : Tindakan penyuntikan dimana memasukan obat melalui Nilai
pembuluh darah vena melalui melalui saluran infus dengan
threeway
Persiapan alat :

1. Spuit dan jarum steril sesuai ukuran

2. Kasa untuk membuka ampul
3. Obat yang diperlukan(ampul atau
Vidal)
4. Cairan pelarut (aquades)
5. Bengkok
6. Perlak
7. Bak spuit tertutup
8. Tempat sampah jarum
9. Sarung tangan
10. Peralatan cuci tangan
11. Kapas aseptic

Prosedur :

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
Preinteraksi
1. Cek catatan keperawanan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Persiapan obat dengan prinsip 6 benar
Tahap orientasi
5. Memberi salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri
(jika belum saling kenal)
6. Menanyakan kondisi dan keluhan utama klien
7. Menjelaskan tujuan, prosedur, lama prosedur dan hal yang perlu dilakukan
pasien.
8. Berikan kesempatan kepada klien/keluarga bertanya sebelum kegiatan
dilakukan
Tahap kerja
9. Menjaga privasi klien (Minta pengunjung/penunggu untuk mencari posisi
yang sesuai atau pasang sampiran jika diperlukan)
10. Cuci tangan dan gunakan sarung angan
11. Menyiapkan obat sesuai dengan dosis anjuran
12. Memasang perlak dan pengalasnya pada area dibawah yang terpasang infus
13. Mengecek kelancaran tetesan infuse sebelum obat dimasukkan
14. Memastikan tidak ada udara pada spuit disposibl yang berisi obat
15. Mematikan atau mengklame infuse
16. Membuka tutup threeway yang akan dinjeksi
17. Melakukan disinfektan pada tempat penyutikan di three way set
18. Melepas needle pada spuit, dan menyambungkan spuit dengan threeway
19. Membuka aliran spuit ke vena pasien, dan menutup aliran dari infus ke
pasien
20. Melakukan aspirasi atau menghisap spuit disposable untuk memastikan
bahwa obat masuk ke saluran vena dengan baik. Jika saat aspirasi terlihat
darah keluar ke selang infuse maka obat siap untuk dimasukkan
21. Memasukkan obat secara perlahan dengan mendorong pegangan disposable
spuit sampai obat habis
22. Melepas spuit dari threeway, dan mendisinfektan threeway
23. menutup kembali threeway
24. Membuka aliran infus ke pasien
25. Membuka klem cairan infuse dan mengobservasi kelancaran tetesan aliran
infuse
26. Membuang disposable spuit ke bengkok
27. Menghitung tetesan infuse sesuai dengan ketentuan program pemberian
cairan
28. Rapikan pasien dan atur dalam posisi nyaman
29. Membereskan alat-alat
30. Melepas sarung tangan
Terminasi
31. Evaluasi perasaan pasien
32. Simpulkan hasil kegiatan dan berikan umpan balik positif
33. Berikan penjelasan hal-hal yang perlu diperhatikan dan dilaporkan oleh
pasien maupun keluarga
34. Kontrak pertemuan selanjutnya
35. Rapikan alat-alat
36. Cuci tangan
Dokumentasi
37. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan(tanggal, jam, obat, yang
diberikan respons klien selama dilakukannya prosedur, ada tangan nama
terang)
Total

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
NILAI = (NILAI TOTAL/ 62) X 100%
 Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bila nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan atau tidak memenuhi salah
satu/lebih critical point yang telah ditentukan

Penguji
Nama : ..................................................

TTD : ..................................................