A.

Asuhan keperawatan lansia dengan resiko jatuh

1. Latar belakang
Jatuh biasanya dianggap sebagai konsekuensi alami menjadi tua. Lansia yang
tinggal di institusi mengalami jatuh lebih sering daripada yang berada dikomunitas
karena mereka secara khas lebih rentan dan memiliki banyak disabilitas. Insiden
jatuh setiap tahunnya dikomunitas meningkat dari 25 % pada usia 70 tahun
menjadi 35% setelah berusia lebih dari 75 tahun. Ditinjau dari segi manifestasi
klinis, jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera dan kerusakan fisik dan
psikologis. Konsekuensi yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah patah
tulang panggul. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah fraktur
pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis. Osteoporosis yang lebih umum terjadi
pada wanita merupakan faktor penting yang turut berperan pada insiden jatuh
(Stanley, & Beare, 2006).
Manifestasi psikososial dari jatuh dapat memiliki banyak dampak pada lansia
sama halnya seperti dampak akibat cedera fisik, jika tidak lebih berat. Walaupun
cedera fisik tidak terjadi, syok setelah jatuh dan rasa takut akan jatuh lagi dapat
memiliki banyak konsekuensi, termasuk ansietas, menarik diri dari kegiatan
sosial, pembatasan dalam aktivitas sehari-hari.
Konsekuensi lain dari jatuh yaitu hilangnya kemandirian dan pengendalian,
merasa kehilangan, merasa rapuh, perhatian tentang kematian dan takut menjadi
beban keluarga dan teman-teman. Jatuh dan rasa takut jatuh dapat memperberat
dan memaksa lansia dan keluarga untuk mengatasinya.

2. Faktor resiko jatuh

No Kondisi seseorang/lansia Ya Tidak

1 Riwayat fraktur tulang
2 Penggunaan alkohol dan sedatif, pengobatan psikoaktif
3 Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan dan
pusing
4 Penyakit akut
5 Kondisi patologi, serangan jatuh
6 Gangguan kognitif, disorientasi
7 Kelemahan anggota gerak bawah
8 Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan
9 Masalah pada kaki
10 Hipotensi postural
11 Perubahan skeletal dan neuromuskular
12 Penyakit akut dan kronik berat
13 Defisit sensori
 14 Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya

No Situasi lingkungan Ya Tidak

1 Lingkungan yang berbahaya
2 Permukaan lantai yang licin, basah
3 Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi
4 Pencahayaan yang tidak adekuat

3. Pengkajian
a. Pengkajian fisik
Pengkajian fisik secara teratur dan seksama dapat mengidentifikasi masalah-
masalah potensial dan perubahan-perubahan yang dapat mempengaruhi resiko
jatuh pada lansia.
1) Perubahan sensoris, yaitu pemakaian kacamata dan alat bantu pendengaran
dapat meningkatkan ketajaman dan memaksimalkan kemampuan
2) Kardiovaskuler yang meliputi penanganan disritmia secara tepat dan
pengaturan tekanan darah dan perubahan-perubahan ortostatik dapat
menurunkan resiko jatuh pada lansia
3) Muskuluskeletal, neurologis, serta gaya berjalan dan keseimbangan
Pengkajian muskuluskeletal meliputi mobilitas, kekuatan, gaya berjalan
dan keseimbangan. Pengkajian neurologis yaitu adanya tremor, gaya
berjalan dan keseimbangan
Adapun pengkajian keseimbangan pada lansia dibagi dua bagian yaitu:
a) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan. Kriteria penilaiannya
meliputi:
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini:

Skor
No Tes uji keseimbangan
0 1
1 Bangun
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,
tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali
2 Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi
3 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
 Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
4 Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang
input penglihatan untuk keseimbangan)
5 Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
6 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari
kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan
7 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-
objek kecil dari lantai, memegang objek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk
bangun

b) Komponen gaya berjalan atau gerakan satu kondisi dibawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Skor
No Tes uji keseimbangan
0 1
1 Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
2 Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (< 5 cm)
3 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik di observasi dari
samping klien
Setelah langkah-langkah awal,lamgkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai
 4 Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik di observasi
dari belakamg klien)
Tidak berjalan dalam garis, bergelombang dari satu
sisi ke sisi

5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik

diobservasi dari belakang klien)
6 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

4) Nutrisi, yaitu adanya anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

malnutrisi
5) Penyakit akut seperti infeksi

b. Pengkajian psikososial meliputi kesehatan emosi, prilaku dan kemampuan

kognitif, konfusi, depresi, ansietas, agitasi, penyangkalan, takut jatuh,
perhatian tentang jatuh, selanjutnya adalah keadaan tempat tinggal, pemberi
perawatan dan pola aktifitas
c. Penggunaan obat-obatan dan efeknya termasuk penggunaan alkohol serta
obat-obat yang dibeli bebas
d. Lingkungan di antaranya inspeksi tentang bahaya-bahaya dirumah seperti
penggunaan pegangan dikamar mandi, karpet dan lemari.
e. Pengkajian riwayat jatuh, yaitu kegiatan apa yang dilakukan sehingga
berakibat jatuh. Apa yang terjadi setelah jatuh, dan apakah orang itu pernah
jatuh sebelumnya

4. Diagnosis keperawatan
Diagnosis yang muncul yaitu: resiko tinggi jatuh/trauma akibat gangguan
keselamatan yang berhubungan dengan factor-faktor penyebab jatuh sebagaimana
tertera pada tabel berikut (Noorkasiani, 2009).

Faktor resiko penyebab jatuh

Pencahayaan - Kedudukan anak tangga yang tidak
- Gelap/menyilaukan
seragam
- Lokasi tombol lampu
Toilet
- Tanpa pegangan
- Ketinggian kloset tidak sesuai
Potensi kecelakaan
- Lantai licin
- Kesetan Kamar tidur
 - Ketinggian tempat tidur
- Letak kasur yang tidak kokoh
Perabotan
- Tempat tidur beroda tak terkunci
- Tinggi kursi/meja
- Kursi tanpa pegangan
- Kekokohan kursi/meja Dapur
- Letak perabot yang menghalangi
- Peralatan ditempatkan serampangan
- Kompor atau alat lalin berisiko
Tangga kecelakaan.
- Pencahayaan pada tangga
- Tombol lampu dekat tangga

5. Intervensi
Tujuan semua intervensi keperawatan yang berhubungan dengan resiko jatuh
adalah untuk meminimalkan resiko jatuh dan mencegah terjadinya jatuh lagi.
Adapun beberapa intervensi keperawatan diantaranya:
a. Diskusikan bahwa jatuh bukan merupakan bagian yang normal dari lansia
b. Ajarkan klien bahwa jatuh menjadi tanda awal suatu penyakit yang mungkin
memerlukan penanganan
c. Tinjau ulang keadaan bahaya-bahaya dirumah dan jelaskan perlunya
memperbaiki bahaya tersebut
d. Diskusikan perlunya untuk tetap seaktif mungkin baik sebelum maupun
setelah jatuh
e. Instruksikan klien untuk melakukan latihan aktivitas yang tepat sesuai dengan
kemampuannya
f. Instruksikan klien melapor bila ada perubahan dalam keseimbangan, gaya
berjalan dan kekuatan otot
g. Instruksikan klien meminimalkan gerakan tiba-tiba, tergesa-gesa atau
perubahan posisi secara cepat
h. Instruksikan klien dalam pengguanaan dan penyesuaian alat-alat bantu dan
peralatan yang tepat (walker, kursi roda dan tongkat)
i. Jelaskan perlunya pemeriksaan tekanan darah secara teratur, pemeriksaan
fisik, dan diet yang tepat
j. Jelaskan perlunya menggunakan alas kaki yang nyaman dirasakan dan tidak
licin
k. Berikan edukasi pada klien tentang perlunya perawatan kaki secara teratur
l. Informasikan klien tentang perlunya duduk pada saat makan dan minum
m. Diskusikan mengenai ketakutan klien akan jatuh dan dampak dari
ketakutannya ini pada kualitas kehidupan klien
n. Diskusikan respon-respon yang mungkin terhadap keadaan darurat jatuh,
terhadap bagaimana bangkit dari jatuh
o. Jelaskan bahwa takut jatuh adalah rasa takut yang realistis dan umum
 p. Berikan penguatan nilai aktivitas sosial dan keterlibatan dengan orang lain
q. Diskusikan perlunya mewaspadai perubahan-perubahan sensori dan
memperbaikinya sesegera mungkin
r. Berikan penguatan perlunya penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
sesuai dengan diresepkan
s. Demonstrasikan metode yang tepat dalam mengangkat atau memindahkan
orang atau objek-objek yang berat
t. Tinjau ulang metode yang tepat untuk memanggil bantuan

Referensi:

Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan.

Jakarta: Salemba Medika.

Stanley, M., & Beare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta: EGC.