BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah :
a. Kejadian seseorang secara tidak sengaja dan tiba-tiba terjatuh dari posisi berdiri,
duduk atau berbaring ke tingkat yang lebih rendah. Dikecualikan dari definisi ini
adalah perubahan posisi tersebut disebabkan oleh kekuatan besar (misalnya
didorong).
b. Pasien yang dibantu oleh staf berdiri dari lantai (dan akan jatuh tanpa bantuan staf)
juga akan diidentifikasi sebagai jatuh.
c. Secara singkat faktor Risiko jatuh dibagi dalam dua golongan besar, yaitu faktor
intrinsik dan faktor ekstrinsik.
 Faktor intrinsik adalah variabel -variabel yang menentukan mengapa seseorang
dapat jatuh pada waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi yang sama mungkin
tidak jatuh.
Faktor Instrinsik dibagi 2, yaitu :
a. Faktor intrinsik yang dapat di antisipasi ( Physiological Anticipated Fall ),
diantaranya adalah :
 Gangguan muskuloskeletal / gangguan keseimbangan / mobilitas
misalnya menyebabkan gangguan gaya berjalan, kelemahan
ekstremitas bawah, kekakuan sendi, osteoporosi
 Sinkope yaitu kehilangan kesadaran secara tiba -tiba yang disebabkan
oleh berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah,
penglihatan gelap, keringat dingin, pucat, dan pusing.
 Riwayat jatuh sebelumnya
 Incontinensia Urine
 Gangguan Kognitif ( Psikologis )
 Usia ≥ 65 tahun
 Status kesehatan yang buruk
b. Faktor Instrinsik yang tidak dapat di antisipasi ( Unanticipated Physiological
Fall ), diantaranya :
 Kejang
 Aritmia Jantung
  Stroke atau serangan Ischemia Attack ( TIA )
 Pingsan
 Serangan Jatuh ( Drop Attack )

 Faktor ekstrinsik merupakan faktor yang berhubungan dengan lingkungan pasien,

hal ini mencakup faktor yang mengarah pada keadaan lingkungan fisik pasien.
Faktor Ekstrinsik juga dibagi 2, yaitu :
a. Faktor eksntrinsik yang dapat di antisipasi ( Physiological Anticipated Fall ),
diantaranya adalah :
 Lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan yang
kurang terang atau silau, lantai yang basah atau licin, tempat
berpegangan yang tidak kuat, kabel yang longgar
 Kursi atau tempat tidur yang beroda
 Dudukan toilet yang rendah
 Peralatan yang rusak / tidak aman
 Tempat tidur yang terlalu tinggi
 Alas kaki yang tidak pas
 Rawat inap yang berkepanjangan
b. Faktor Ekstrinsik yang tidak dapat di antisipasi ( Unanticipated Physiological
Fall ), diantaranya : Reaksi pasien terhadap obat-obatan, seperti pasien yang
mengkonsumsi obat -obatan antihipertensi, diuretik,autonomik bloker,
antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik dan psikotropik memiliki faktor
Risiko seseorang untuk jatuh. Hal ini disebabkan karena obat -obatan tersebut
memiliki efek samping yang dapat menyebakan seseorang memiliki risiko
untuk jatuh.

2
A. TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP
1. Assesment Risiko Jatuh Pasien Dewasa
Assesmen Risiko Jatuh Pasien Dewasa dengan menggunakan Skala Morse Fall
Tata laksana pengisian Formulir Skala Morse Fall :
a. Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b. Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien
di rawat
c. Cara melakukan Scoring :
1. Riwayat jatuh:
 Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada
riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat.
 Skor 0 bila tidak pernah jatuh.
 Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25.
2. Diagnosis sekunder:

 Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien.
 Skor 0 jika tidak.
3. Bantuan berjalan:
 Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/ dibantu, menggunakan kursi
roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama
sekali.
 Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat, atau walker.
 Skor 30 jika pasien berjalan mencengkeram furnitur untuk topangan.
4. Jika terpasang infus
 Skor 20 jika pasien terpasang infus.
 Skor 0 jika tidak terpasang infus
5. Gaya berjalan/ transfer:

 Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan dengan kepala
tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa ragu-
ragu.

3
  Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat
kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek-
pendek dan mungkin diseret.
 Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit
dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan
melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala
tertunduk, melihat ke bawah. Karena keseimbangan pasien buruk,
menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat
berjalan tanpa bantuan.
6. Status mental:

 Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.

Tanyakan pada pasien, “Apakah Bapak dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.
 Skor 15 jika respon pasien tidak sesuai dengan kemampuan ambulasi atau
jika respon pasien tidak realistis, dan pasien over estimate kemampuan
dirinya dan lupa keterbatasannya.
Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:
a. Skor 0-24 berisiko rendah, Lakukan Perawatan yang baik
b. Skor 25-50 Risiko sedang ,Lakukan intervensi jatuh standar
c. Skor ≥ 51 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman Manajemen Risiko Jatuh Pasien Dewasa

a. Risiko rendah :
 Pastikan bel mudah terjangkau
 Roda tempat tidur pada posisi terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

b. Risiko sedang :
 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah
 Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda Risiko jatuh
 Beri tanda Risiko pasien jatuh pada tempat tidur pasien.

4
 c. Risiko tinggi :
 Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Risiko Rendah dan Sedang
 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)

2. Assesment Risiko Jatuh Pasien Anak,

Assesment Risiko Jatuh Pasien Anak dengan menggunakan Skala Humpty Dumpty
Pasien anak adalah pasien yang berumur sampai dengan 16 tahun.
Tata laksana pengisian Formulir Skala Humpty Dumpty :
a. Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b. Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien
di rawat
c. Cara melakukan Scoring :
1. Umur :

 Skor 4 bila umur pasien dibawah 3 tahun

 Skor 3 bila umur pasien 3-7 tahun
 Skor 2 bila umur pasien 7-13 tahun
 Skor 1 bila umur pasien > 13 tahun
2. Jenis kelamin :

 Skor 2 jika pasien berjenis kelamin laki laki.

 Skor 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan.

3. Diagnosis :

 Skor 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang,infeksi

SSP,cidera kepala)
 Skor 3 jika pasien mengalami gangguan saluran
nafas,dehidrasi,anemia,anoreksia dan sinkop
 Skor 2 jika tidak pasien disertai gangguan perilaku dan psikis
(Autis,Sindrom down dll)

5
4. Gangguan Kognitif :
 Skor 3 jika pasien tidak sadar/over estimet terhadap kemampuan dirinya.
 Skor 2 jika pasien lupa keterbatasan pada dirinya
 Skor 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya dari
dirinya.
5. Faktor Lingkungan :
 Skor 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan
anak
 Skor 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan
 Skor 2 Jika pasien hanya dapat berada di tempat tidur saat perawatan
 Skor 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat
6. Respon terhadap operasi/obat
 Skor 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu 24 jam
 Skor 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu 48 jam
 Skor 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam
waktu > 48 jamObat-Obat beRisiko tinggi
 Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID
 Skor 0 jika tidak

7. Penggunaan Obat
 Skor 3 jika pasien menggunakan lebih dari satu obat sedatif (Kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik
 Skor 2 Jika pasien menggunakan salah satu obat sedatif (Kecuali pasien
ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
hipnotik,Barbiturat,Fenotiazin, Antidepresan,Laksans/Diuretika,Narkotik
 Skor 1 jika pasien menggunakan pengobatan selain terapi di atas

6
 Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

d. 7-11 Risiko Rendah ,Lakukan intervensi jatuh Risiko rendah

e. ≥ 12 Risiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

Pedoman Manajemen Risiko Jatuh Pasien Anak :

a. Risiko Rendah : skala 7-11
- Pastikan tempat tidur / box terkunci
- Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
- Pasang pengaman tempat tidur
- Posisikan tempat tidur / box pada posisi terendah jika memungkinkan
- Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
- Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
- Pastikan selalu ada orang tua / keluarga
- Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
- Kontrol / observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
- Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
- Edukasi orangtua/keluarga
b. Risiko tinggi : skala 12-23
- Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah ( skala 7-11)
- Pasang gelang risiko jatuh warna kuning
- Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur pasien
- Lakukan observasi setiap 1 jam
- Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika
memungkinkan)
3. Assesment Risiko Jatuh Pasien Psikiatri,
Assesment Risiko Jatuh Pasien Psikiatri dengan menggunakan Skala Edmonson
Tata laksana pengisian Formulir Skala Edmonson :
a. Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b. Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien
di rawat
c. Cara melakukan Scoring :
1. Usia:

7
  Skor 8 bila usia pasien kurang dari 50 tahun
 Skor 10 bila usia pasien 50-70 tahun
 Skor 26 bila usia lebih dari 80 tahun
2. Status Mental :

 Skor 4 jika Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat

 Skor 12 jika Agitasi / Ansietas
 Skor 13 jika Kadang-kadang bingung
 Skor 14 jika bingung atau disorentasi
3. Kliminasi :
 Skor 8 jika Mandiri dan mampu mengontrol BAB / BAK
 Skor 12 jika Dower catheter / Colostomy
 Skor 10 jika Eliminasi dengan bantuan
 Skor 12 jika Gangguan eliminasi (Inkontinensia / Nukturia / Frekuensi)
 Skor 12 jika Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi
4. Pengobatan
 Skor 10 tanpa obat-obatan
 Skor 10 jika mendapatkan obat-obat jantung
 Skor 8 jika mendapatkan Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine
dan Antidepresan)
 Skor 12 jika Mendapat tambahan obat-obatan dan / atau obat-obat PRN
(psikiatri, anti nyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5. Diagnosa:
 Skor 10 jika Bipolar / Gangguan Schizoaffective
 Skor 8 jika Penggunaan obat-obatan terlarang / ketergantungan alkohol
 Skor 10 jika Gangguan depresi mayor
 Skor 12 jika Dimensia / delirium
6. Ambulasi atau keseimbangan:

 Skor 7 jika Mandiri / keseimbangan baik / Immobilisasi

 Skor 8 jika menggunakan alat bantu (kursi roda, walker, dll)
 Skor 10 jika vertigo / kelemahan
 Skor 8 jika Goyah / membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan

8
  Skor 15 jika Goyah tapi lupa keterbatasan
7. Nutrisi :
 Skor 12 jika Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam
terakhir
 Skor 0 jika Tidak ada kelainan dengan nafsu makan
8. Gangguan pola tidur :
 Skor 8 jika tidak ada gangguan pola tidur
 Skor 12 jika Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,
keluarga atau petugas
9. Riwayat jatuh:
 Skor 8 jika tidak ada riwayat jatuh
 Skor 12 jika ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut:

- Tidak beRisiko jatuh jika skor < 90.
- BeRisiko jatuh jika skor ≥ 90.

Manajemen Risiko jatuh psikiatri :

a. Tidak Berisiko : Skor ≤ 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan dan lain-
lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10.Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya

b. Berisiko : Skor ≥ 90
1. Lakukan tindakan sesuai skor (≤ 90)

9
2. Pasang penanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien
3. Cepat menanggapi keluhan pasien
4. Review kembali obat-obatan yang berisiko
5. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
6. Libatkan pasien secara aktif

4. Assesment Risiko Jatuh Pada Neonatus

Neonatus adalah bayi yang berusia 0 sampai 28 hari
Tata laksana pengisian Formulir Assesment Risiko Jatuh pada Neonatus adalah sebagai
berikut :
a. Kotak Identitas harus diisi lengkap, meliputi : Nama pasien, Nomor Rekam Medis
pasien, Tanggal lahir Pasien, dan jenis kelamin pasien
b. Kotak berikutnya diisi tanggal dan jam assesment, dan nma ruangan tempat pasien
di rawat
c. Semua neonatus dikatagorikan BeRisiko Jatuh
d. Pedoman Pengurangan Risiko Jatuh Neonatus :
1. Pasang Gelang Risiko Jatuh
2. Orientasikan ruangan pada orang tua / keluarga
3. Dekatkan box bayi dengan ibu
4. Pastikan selalu ada pendamping
5. Pastikan lantai dan alas kaki petugas atau keluarga tidak licin
6. Kontrol rutin oleh perawat / bidan
7. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
8. Edukasi orang tua / keluarga, tentang hal :
a. Tempatkan bayi pada tempat yang aman
b. Ajarkan tekhnik menggondang bayi yang aman dan nyaman
c. Ajarkan cara membungkus bayi
d. Segera istirahat apabila merasa lelah
e. Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan
jika dibutuhkan

10
B. TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

Assesment Risiko Jatuh Pasien rawat Jalan dengan menggunakan tekhnik Get Up and
Go :
1. Pengkajian
a. Perhatikan cara berjalan pasien :
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( Kruk, tongkat, kuri roda, atau
bantuan orang lain
b. Menopang saat akan duduk : Tampak memegang pinggiran kursi / meja /
perabotan lainnya sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
1. Tidak beRisiko : Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko rendah : Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Risiko tinggi : Ditemukan a dan b
3. Tindakan
1. Tidak beRisiko : Tidak ada tindakan
2. Risiko rendah : Lakukan edukasi
3. Risiko tinggi : Pasang gelang kuning , edukasi dan lakukan upaya
pencegahan Risiko jatuh
Upaya Pengurangan Risiko jatuh pasien rawat jalan antara lain :
a. Lakukan pendampingan / bantuan oleh petugas
b. Hindari atas kaki yang licin atau tidak pas
c. Berikan kursi roda atau brankar
d. Tempatkan / tidurkan di kamar tunggu / kamar poliklinik sehingga keselamatan
dan keamanan pasien tetap terjamin

11