PANDUAN

PENAPISAN PASIEN RISIKO JATUH

KLINIK UTAMA KELUARGA MULIA

Jl. Kramat Jaya No.1B, RT.009/RW.014, Kelurahan Lagoa,
Kecamatan Koja
Jakarta Utara, 14270
Email : kp.keluargamulia@gmail.com

1
 BAB I
DEFINISI
A. Latar belakang
Pasien jatuh adalah salah satu insiden yang paling sering terjadi di tempat pelayanan
kesehatan. Insiden pasien jatuh mempunyai dampak merugikan bagi pasien, salah satu
dampak yang merugikan adalah dampak cidera fisik yang mencakup luka lecet, luka
robek, luka memar, bahkan dalam beberapa kasus berat jatuh dapat berakibat fraktur,
perdarahan, dan cidera kepala. Hal tersebut sebaiknya dapat ditanggulangi dengan
melakukan pencegahan terhadap risiko jatuh pasien.
Oleh karena itu “panduan penapisan pasien resiko jatuh” dibuat dan diharapkan
semua karyawan dapat memahami serta menerapkannya, sehingga mencegah pasien
cedera karena jatuh.
B. Tujuan
1. Sebagai indikator untuk mencegah pasien cedera karena jatuh
2. Meningkatkan mutu pelayanan pasien
C. Pengertian
1. Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya.
2. Pasien resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya di
sebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

BAB II
RUANG LINGKUP
Semua petugas yang bekerja di Klinik Utama Keluarga Mulia harus memahami bahwa semua
pasien memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah terjadinya pasien tersebut jatuh. Risiko pasien jatuh dapat terjadi di :
1. Ruang Tindakan
2. Ruang pemeriksaan dokter
3. Ruang laboratorium
4. Ruang rongent
5. Halaman Klinik
6. Ruang KIA , dsb.

2
 BAB III
TATA LAKSANA
Penatalaksanaan pasien jatuh dengan cara berikut :
1. Petugas melakukan screening :
a. Petugas melihat bagaimana cara berjalan pasien, apakah tidak seimbang
(sempoyongan), apakah pasien berjalan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursi roda)
b. Petugas melihat apakah pasien tanpak memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
2. Petugas memberikan tanda (stiker) pada baju atau tangan pasien yang mudah dilihat
3. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh
4. Laporan jika terjadi peristiwa pasien jatuh
5. Pengkajian Individual Risiko Jatuh
a. Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa
Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa menggunakan MORSE FALL
SCALL (Skala Jatuh Morse)
b. Pengkajian risiko jatuh pasien Anak
Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien Anak menggunakan HUMPTY DUMPTY
c. Pengkajian risiko jatuh pasien rawat jalan
Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan GET UP AND
GO.
6. Edukasi risiko jatuh ke pasien dan atau keluarga
a. Membantu pasien saat berjalan atau berpindah duduk atau saat perubahan posisi
dari duduk ke berdiri secara bertahap.
b. Mengawasi pasien saat beraktivitas
c. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alat bantu berjalan (tongkat, kursi
roda, tripot / kuadripot) bila terlihat saat berjalan tidak seimbang
d. Menganjurkan pasien untuk menggunakan alat bantu penglihatan / pendengaran
bila memang sudah dianjurkan dokter
e. Menghindari jalan yang licin, basah atau gelap
f. Tidak mengunci pintu kamar mandi
g. Tidak membiarkan pasien seorang diri
h. Menghidupkan lampu di malam hari
i. Menganjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin
j. Sampaikan pada dokter obat – obat apa saja yang dipakai selama inI
k. Berjemur matahari pagi
l. Olah raga teratur sesuai kondisi kesehatan (bila perlu, konsultasikan ke dokter )

3
 BAB IV
DOKUMENTASI
Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien dewasa menggunakan
MORSE FALL SCALL (Skala Jatuh Morse)
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosisi Tidak 0
medis)
Berpegangan pada benda 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal 0
Sering lupa akan keterbatasan yang 15
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Keterangan :
- Risiko tinggi : ≥ 45
- Risiko sedang : 25 – 44
- Risiko rendah : 0 – 24

4
 Pengkajian Risiko Jatuh pada pasien Anak menggunakan
HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
3
Diagnosis dehidrasi, anemia,pusing,dll)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan
3
Lingkungan dalam tempat tidur bayi
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area diluar Klinik 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
anestesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Penggunaan multiple, sedative, obat
Penggunaan hipnotis,barbiturate,fenotiazi,antidepresan,pencah 3
medika ar,diuretik
mentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah skor Humpty Dumpty

Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi

5
Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan GET UP AND GO.

1. Pengkajian

NO PENILAIAN Ya Tidak
1 Cara berjalan
1. Tidak seimbang / sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
2 Menopang saat duduk / tampak memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk
2. Hasil

NO HASIL PENILAIAN KETERANGAN

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b
3. Tindakan

TTD /
NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK nama
petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada Tindakan

2 Risiko rendah Edukasi

3 Risiko tinggi Pasang pita kuning atau

memberi alat bantu
penopang tubuh seperti
kursi roda