BAB I

DEFINISI

A. Latar Belakang
Jatuh sering terjadi atau dialami oleh pasien terutama pasien usia lanjut. Faktor
yang berperan pada kejadian jatuh karena kelemahan, kekauan otot dan sendi, sinkop,
pusing dan factor lingkungan. Jatuh juga merupakan salah satu kejadian yang
mempercepat patah tulang dan menyebabkan meningkatnya biaya pengobatan.

B. Pengertian
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan pasien dan saksi mata yang meibatkan
seseorang yang mendadak terbaring/duduk di lantai lebih rendah atau tanpa kehilangan
kesadaran atau luka. Hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko jatuh dan
meminimalkan dampak dari jatuh yang terjadi, maka perlu diatur pedoman untuk
menerapkan pasien safety dan evaluasi pencegahan pasien jatuh di semua pelayanan
rumah sakit sehingga program pencegahan pasien jatuh dan peningkatan assesmen resiko
jatuh dan resiko cedera harus jelas (American Geriatric Sociaty, 2001).
Jatuh adalah suatu kejadian yang tidak disengeja dalam diri seseorang yang
tergeletak di lantai, tanah atau objek di bawah permukaan lutut. Jatuh dapat terjadi ketika
saat kejadian dilihat orang maupun saat kejadian tidak dilihat orang. Setiap kejadian jatuh
tidak selalu dikategorikan jatuh, hanya jatuh yang menyebabkan injuri dan meninggal
yang dikategorikan jatuh.
Dampak dari jatuh dapat mengubah kehidupaan, diantaranya cidera (fraktur,
dislokasi, kaseleo), kehilangan kepercayaan diri dalam mobilitas, takut jatuh, isolasi sosial
(karena imobilitas) dan peningkatan biaya perawatan. Banyak kejadian jatuh yang
sebenarnya dapat dicegah. Untuk menilai pasien berada dalam resiko jatuh maka perlu
dilakukan assesmen resiko pasien jatuh sejak pasien masuk rumah sakit baik pasien rawat
inap maupun rawat jalan dan dilakukan pada saat terjadi perubahan kondisi pasien.

C. Manfaat pencegahan dan penanganan kejadian pasien jatuh

1. Menurunkan resiko injuri/cedera pada pasien.
2. Mengakses secara terus menerus pasien yang beresiko jatuh, termasuk resiko potensial
akibat pemberian obat.
3. Memahami program resiko, pencegahan dan penanganan pasien jatuh.
4. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan program resiko
jatuh, pencegahan dan penanganannya.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pengelolaan pasien jatuh meliputi :

1. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di Instalasi Gawat Darurat RSKD Provinsi
Maluku.
2. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di Instalasi Rawat Jalan RSKD Provinsi
Maluku.
3. Setiap pasien yang mendapat pelayanan rawat inap di RSKD Provinsi Maluku.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tatalaksana pencegahan resiko pasien jatuh

1. Pada pasien rawat inap, perawat melakukan skrining resiko dengan menggunakan
skala “morse” untuk pasien non jiwa dewasa, skala “edmonson” untuk pasien jiwa,
metode “humpy dumpty” untuk pasien anak dan untuk pasien rawat jalan
menggunakan metode “get up and go”.
2. Apabila hasil penilaian menunjukkan skor yang dikategorikan pasien resiko jatuh
tinggi, maka pasien akan diberi penanda resiko pasien jatuh yaitu pasien rawat inap
diberi stiker warna kuning yang ditempel pada gelang identitas.
3. Hasil penilaian awal resiko jatuh diinformasikan kepada pasien dan keluarga apakah
pasien beresiko jatuh atau tidak beresiko jatuh.
4. Perawat memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang cara-cara
pencegahan pasien jatuh.
5. Assesmen ulang dilakukan perawat di setiap shift jaga atau pada saat pasien
mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental.
6. Intervensi keperawatan resiko jatuh dilakukan setiap shift sekali apabila penilaian
menunjukkan resiko jatuh.
7. Pasien/keluarga dilibatkan secara aktif untuk menginformasikan dan memanggil
bantuan apabila ada aktivitas pasien yang dapat beresiko jatuh.
8. Perawat memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga maksud dan tujuan
pencegahan resiko jatuh dan upaya yang harus dilakukan oleh keluarga untuk
mencegah jatuh di rumah.
9. Komunikasikan saat pergantian shift, perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-
pasien yang telah menjalani assesmen resiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
10. Pasien rawat jalan seperti diobservasi IGD, Instalasi Rawat Jalan, Rehabilitasi Medik,
penilaian pasien resiko jatuh dengan menggunakan metode Get Up And Go.
11. Pasien rawat jalan dengan resiko jatuh diberi tanda dengan pita kuning pada baju
pasien.

B. Keadaan fisik dan psikologis yang dapat menyebabkan pasien jatuh

Center for disease control dan prevention (CDC) mengkategorikan jatuh yang
menyebabkan injuri yang serius antara lain, karena :
1. Jatuh yang menyebabkan injuri pada lansia.
2. Gangguan status mental (kebingungan atau disorientasi, gangguan memori).

3
 3. Gangguan mobilitas (gangguan keseimbangan, kelemahan, penurunan mobilitas
tungkai bawah).
4. Pengaruh obat-obatan.
obat-obatan yang dapat menyebabkan risiko pasien jatuh di rumah sakit dan tersedia
di RSKD Provinsi Maluku seperti daftar di bawah ini :

No. Golongan Spesifikasi Contoh

1 Anti Depresan a. Penghambat Pelepasan  Fluoxetin
Selektif Serotonin
b. Trisiklik  Amitriptyline
c. tetrasiklik  Maproptilin
2 Sedative  Alprazolam
 Clobazam
 Diazepam
 Lorazepam
3 Obat Anti  Chlorpromazine
Psikotik  Trifluoperazine
 Fluphenazine
 Haloperidol
 Clozapin
 Risperidon
4 Obat a. Sulfonylurea  Glibenclamid
Hipoglikemia b. Biguanide  Gliklazid
c. Insulin  Glimepirid

C. Pengkajian Awal Resiko Pasien Jatuh

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
penggobatan. Assesmen atau pengkajian risiko pasien jatuh di RSKD Provinsi Maluku
adalah sebagai berikut :

a. Pengkajian resiko jatuh pada pasien dewasa umum dengan metode “fall morse scale”

SKORING RISIKO PASIEN JATUH SKALA “MORSE”

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
( ≥ 2 Diagnosa medis) Tidak 0
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20

4
 Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki.
Sadar akan kemampuan diri sendiiri 0

TOTAL ………..
KESIMPULAN :
Skor Kategori Intervensi
0 – 24 Resiko rendah Lakukan pengkajian ulang resiko jatuh tiap 3 hari
atau bila kondisi berubah.
25 – 44 Resiko sedang Lakukan intervensi keperawatan pasien beresiko
jatuh sedang.
≥ 45 Resiko tinggi Lakukan intervensi keperawatan pasien beresiko
jatuh sedang.

b. Pengkajian resiko jatuh pada pasien Psikiatri “skala Edmonson”

SKORING RISIKO JATUH “SKALA EDMONSON”

NO ITEM PENILAIAN SKOR PENCATATAN
1. Usia
a. < 50 Tahun 8
b. 50 – 79 Tahun 10
c. > 80 Tahun 26
2. Status Mental
a. Kesadaran baik/ orientasi baik -4
setiap saat
b. Agitasi/ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung/disorientasi 14
3. Eliminasi
a. Mandiri dan mampu mengontrol 8
BAB/BAK
b. Dower cateter/colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi 12
(inkontinensia/nokturia/ frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk 12
mobilisasi
4. Pengobatan
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat psikotropika 8
(termasuk benzodiazepine dan
antidepresan)
OR
d. Mendapat tambahan obat- 12
obatan dan atau obat-obat PRN
(psikiatri, anti nyeri) yang
diberikan dalam 24 jam terakhir.
5. Diagnosa
a. Bipolar/gangguan schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan
terlarang/ketergantungan 8
alcohol.
5
 c. Gangguan depresi mayor
d. Dimensia / delirium 10
12
6. Ambulans / Keseimbangan
a. Mandiri/keseimbangan baik/ 7
imobilisasi.
b. Dengan alat bantu (kursi roda, 8
walker, dll)
c. Vertigo / kelemahan 10
d. Goyah/membutuhkan bantuan 8
dan menyadari kemampuan.
e. Goyah tapi lupa keterbatasan. 15
7. Nutrisi
a. Mengkonsumsi sedikit makanan 12
atau minuman dalam 24 jam
terakhir.
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu 0
makan.
8. Gangguan Pola Tidur
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang 12
dilaporkan oleh pasien, keluarga
atau petugas.
9. Riwayat jatuh
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bualn 12
terakhir

SKOR …… …… …… …… …… ……
KESIMPULAN
Skor Kategori Intervensi
< 90 Tidak beresiko Lakukan pengkajian ulang resiko jatuh tiap 3 hari atau
bila kondisi berubah.
≥ 90 Beresiko jatuh Lakukan intervensi keperawatan pasien beresiko
jatuh.

c. Pengkajian resiko jatuh pada pasien anak dengan skala “humpty dumpty”

SKORING RESIKO JATUH SKALA “HUMPTY DUMPTY”

Parameter Kriteria Nilai Skor

 < 3 tahun 4
Usia  3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin  Laki-laki 2

 Perempuan 1
 Diagnosa neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1

6
  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat 4

tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
Faktor lingkungan diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/sedasi/  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
2. Penggunaan sedasi/ anestesi
medikamentosa  Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3
barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi

TOTAL SKOR ………

KESIMPULAN :
Skor Kategori Intervensi
Lakukan pengkajian ulang resiko jatuH 3 hari
0–6 Tidak beresiko
kemudian atau bila terjadi perubahan kondisi pasien.
Lakukan intervensi keperawatan pasien beresiko
≥7 Beresiko jatuh
jatuh.

d. Pengkajian resiko jatuh pada pasien Rawat Jalan (IGD, IRJ)

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

“GET UP AND GO”
1) Pengkajian

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda, orang lain.
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai
penopang saat akan duduk.

7
 2) Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket
a. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
b. Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
c. Resiko tinggi Ditemukan a & b

3) Tindakan

No Hasil Tindakan Ya Tdk TTD/Nama

Petugas
a. Tidak berisiko Tidak ada tindakan
b. Resiko rendah Edukasi
c. Resiko tinggi Pasang pita kuning,
edukasi

D. Langkah pencegahan resiko jatuh

 Resiko rendah
1) Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
2) Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.
3) Edukasi pasien dan keluarga.
4) Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan
untuk perbaikan.
5) Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh .
6) Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien.

 Resiko sedang
1) Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang.
2) Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien.
3) Pasang Bedside rel.
4) Edukasi pasien dan keluarga.
5) Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran, dan gaya berjalan.
6) Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik
atau terapi.
7) Informasikan dan mendidik pasien dan /atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
8) Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia)
8
  Resiko tinggi
1) Pasang penanda resiko jatuh pada pasien dengan menggunakan stiker kuning yang
ditempelkan pada gelang identitas.
2) Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
3) Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
4) Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang.
5) Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien.
6) Pasang Bedside rel.
7) Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran, dan gait.
8) Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik
atau terapi.
9) Informasikan dan mendidik pasien dan / atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
10) Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan pasien (Pemenuhan kebutuhan dasar manusia).

 Pencegahan resiko jatuh pada anak

1. Orientasi ruangan
2. Tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci.
3. Pengaman samping tempat tidur berfungsi dengan baik
4. Penggunaan alas kaki yang tidak licin dan baju pasien yang sesuai dengan ukuran
tubuh supaya tidak terpeleset.
5. Keluarga harus mendampingi pasien bila akan ke kamar mandi, bila perlu hubungi
petugas.
6. Bel pasien dapat dijangkau. Edukasi cara penggunaannya.
7. Lingkungan bersih dari alat yang tidak terpakai, pencahayaan cukup, pengaturan
furniture dan bersih dari bahan berbahaya.
8. Edukasi orang tua tentang upaya kewaspadaan terhadap resiko jatuh.
9. Pengawasan rutin.

E. Tatalaksana penanganan kejadian pasien jatuh, dengan ataupun tanpa cedera

Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut segera dilakukan :
1. Pengasuh/keluarga yang menyaksikan kejadian pasien jatuh atau menemukan pasien
jatuh harus melaporkan kejadian/insiden ke perawat yang bertugas.
2. Perawat segera memeriksa pasien dan adanya cidera fisik pada pasien, gangguan
kesadaran dan tanda-tanda vital.

9
3. Pasien yang diperbolehkan turun dari tempat tidur harus ditemani keluarga atau
petugas.
4. Berikan edukasi mengenai resiko jatuh dan upaya pencegahan kepada pasien dan
keluarga.
5. Dokter yang bertugas segera diberitahukan untuk menentukan evaluasi lebih lanjut.
6. Resiko pasien jatuh akan dinilai ulang dan ditentukan intervensi penanganan.
7. Perawat membuat laporan insiden (Kejadian Tidak Diharapkan) dan diteruskan kepada
Tim KPRS.

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam pengelolaan risiko pasien jatuh di rumah sakit
meliputi :
1. Formulir Pengkajian risiko pasien jatuh pada rekam medis pasien dengan
menggunakan metode fall morse scale, skala Edmonson dan humpty dumpty scale dan
metode Get up & Go.
2. Angka kejadian insiden pasien jatuh di rumah sakit.
3. Pelaporan insiden jatuh dan dilakukan audit.

11