RISK REGISTER RUMAH SAKIT RSUD PALABUHANRATU

KATEGO KATEGO
IDENTIFIKASI TINDAKAN : PENCEGAHAN- RANG
RI S P R RI DESKRIPSI DAMPAK BIAYA
RESIKO UNIT MITIGASI KING
RESIKO DAMPAK

Penundaan Patient 4 5 20 Cidera 1. Keterlambatan 1. Mengevaluasi sistem dan prosedur

ketersediaan care Pasien pemberian terapi distribusi obat keruangan
obat injeksi related
diruangan risk 2. Terjadinya perburukan 2. Melakukan shift lembur
kondisi pasien
pada jam-jam sibuk 1
3. Timbulnya keluhan
pasien 3. Penambahan jumlah SDM (tenaga
apoteker)
4. Pasien membeli obat ke
luar RS 4. Perluasan ruangan

5. Ketidak percayaan penyiapan obat.

pelanggan

Pasien terjatuh Patient 4 4 16 Cidera Dapat mengakibatkan cidera 1. Melalukan penilaian resiko
dari tempat care Pasien pada pasien jatuh
tidur related
risk 2. Melakukan pengawasan pada 2
kelompok beresiko.

3. Memasang pagar pengaman jika

pasien sudah ditempat tidur.

3
Kesalahan Patient 4 4 16 Cidera 1. Kesalahan pemberian Monitoring pelaksanaan SPO
identifikasi care pasien terapi identifikasi pasien di ruangan
pasien related
risk 2. Kesalahan dalam
melakukan prosedur/
tindakan

Infeksi luka Patient 4 4 16 Cidera 1. Hari rawat pasien 1. Pengajuan formulir pemantauan
operasi care risk Pasien IDO untuk pasien-pasien post
 menjadi lama operasi

2. Penamabahan biaya 2. Sosialisasi cara cuci tangan biasa

perawatan dan cuci tangan bedah di OK.

3. Ketidak percayaan 3. Pembuatan leaflet mengenai

dokter dengan kamar
operasi dan perawatan
pasien selama dirumah
4. Memfokuskan kegiatan surveylen
sakit
4. Citra rumah sakit buruk
5.
perawatan luka post operasi dan
persiapan operasi.
4
PPI di OK.
Melalukan pemantauan yang
akan dilakukan tindakan operasi
dengan cara pasien dilakukan
pencukuran dengan clipper dan
mandi dengan cairan antiseptik
sebelum tindakan operasi.

6. Melalukan pengawasan terhadap

kesterilan alat operasi dan alat
perawatan luka.

7. Melakukan penkes cara

perawatan luka dirumah pada
pasien post operasi.

8. Menetapkan protap pemeriksaan

gula darah.

Kesalahan diet Patient 4 4 16 Cidera 1. Dapat memyebabkan 1. Melalukan asesemen awal gizi. Rp -
pasien care risk pasien alergi pada pasien.

2. Dapat mengakibatkan
2. Teliti melakukan identifikasi,
petugas pantry melakukan 5
pasien verifikasi ulang sebelum
memberikan diet kepada pasien.
yang seharusnya puasa
menjadi
 makan.

3. Dapat memperburuk
kondisi pasien contoh
pasien diet rendah garam
menjadi diet biasa.

1.

Penundaan Patient 4 3 12 Cidera 1. Keterlambatan 1. Mengevaluasi sistem dan

ketersediaan care risk pasien pemberian terapi prosedur distribusi obat
obat oral
ruangan/ obat 2. Terjadinya perburukan
keruangan
6
oral pasien kondisi pasien 2. Melakukan shift lembur pada
pulang. jam-jam sibuk
3. Timbulnya keluhan
pasien 3. Penambahan jumlah SDM
(tenaga apoteker)
4. Pasien membeli obat ke
luar RS 4. Perluasan ruangan penyiapan
obat.
5. Ketidak percayaan
pelanggan

Keterlambatan Patient 4 3 12 Cidera 1. Keterlambatan pemberian Penambahan jumlah dokter

visite dokter care risk pasien terapi

2. Terjadinya perburukan
spesialis.
7
kondisi pasien

3. Timbulnya keluhan pasien

4. Ketidak percayaan
pelanggan

Salah Patient 4 3 12 Cidera 1. Kesalahan dalam 1. Perawat terus melaksanakan

memberikan care risk pasien pemberian. prinsip 7 benar dalam pemberian
 8
obat ( 7 benar 2. Kesalahan dalam obat.
obat ) meletakkan obat.
2. Saat menurunkan obat perawat
3. Kesalahan dalam harus cek antara resep dan
pengambilan obat. CPPT.

4. Kesalahan dalam 3. Sebelum memasukkan obat ke

membaca resep. dalam kotak obat pasien
cocokkan nama obat, nama
pasien, no rekam medik, dan
catatan obat pasien.

1.

Kesalahan Patient 4 3 12 Cidera 1. Kesalahan transfusi 1. Identifikasi pasein sebelum

dalam care risk pasien melakukan sampling.
pengerjaan 2. Resiko tuntutan hukum
golongan darah 2. Bertanya aktif saat melakukan
3. Ketidakpercayaan
pelanggan.
sampling
9
3. Pencocokkan kembali pada saat
melakukan reaksi.

4. Pengecekan kembali pada saat

validasi hasil

5. Penggantian reagen cair yang

ada saat ini dengan metode
eldon card (reagen tertanam
langsung di kartu sehingga
menghindari resiko salah
mereaksikan test )

10
Pasien tidak Patient 4 3 12 Cidera Kesalahan dalam pemberian 1. Perawat harus memasang gelang
terpasang care risk pasien terapi kesemua pasien baru.
gelang
identifikasi 2. Perawat haru smelaukan verifikasi
 sebelum melakukan tindakan.

3. Saat operan antar shif harus selalu

melihat gelang.

Resiko Medical 3 4 12 Pelayanan Tertularnya penyakit dari 1. Hindari re caping jarum yang
tertusuknya staf operasion pasien ke petugas kesehatan telah digunakan setelah injeksi
jarum bekas
pakai
related
rsik
al atau prosedur invasif lainnya.
11
2. Gunakan APD

3. Pastikan tempat sampah tajam

tidak penuh, 3/4 terisi dudah
diganti.

4. Hati-hati dalam bekerja.

5. Berikan diklat tentang

penyuntikan yang aman.

Operasi yang Patient 3 4 12 Cidera 1. Saat operasi berbarengan 1. Kolaborasi dengan DPJP,
dilakukan related pasein kesterilan alat kurang keperawatan dan pelayanan
secara
berbarengan
risk efektif sehingga memicu
pertumbuhan kuman dan
medis untuk penjadwalan.
12
dan beruntun menyebabkan IDO. 2. Bekerjasama dengan PPI pada
saat operasi banyak untuk
2. Jika operasi SC pemantauan.
berbarengan maka ada
resiko bayi tertukar. 3. Melakukan pensterilan alat dan
ruangan sesuai denga SPO yang
3. Penghangatan bayi kurang ditentukan.
efektif sehingga resiko
bayi hipotermia. 4. Pemasangan gelang identifikasi
langsung segera setelah bayi
baru lahir.

13
Resiko Patient 3 4 12 Cidera Dapat mengakibatkan 1. Melakukan pengecekan rutin
kekosongan care risk pasien kekurangan suplai oksigen
tabung oksigen sesuai SPO.

2. Melakukan sosilaisasi kepada

porter dan security teknik
penanganan tabng oksigen.

Resiko Patient 3 4 12 Cidera 1. Salah pemberian terapi 1. Pengecekan kesesuaian data

kesalahan input care risk pasein pasien.
hasil
laboratorium
2. Pemberian terapi yang
tidak diperlukan. 2. Pengawasan kepatuhan 14
identifikasi pasien.
3. Ketidak percayaan
pelanggan. 3. Pengecekan kembali sampel dan
data saat proses analisa.
4. Resiko tuntutan hukum
4. Pengecekan kembali hasil
5. Biaya rujukan jika penginputan ke komputer.
klinisi minta second
opinion. 5. Proses verifikasi dan validasi oleh
2 orang petugas.

Resiko tertukar Patient 4 2 8 Cidera Dapat mengakibatkan 1. Identifikasi ulang dengan pasien
hasil care risk pasien kesalahan pemberian terapi atau perawat saat penyerahan
pemeriksaan
hasil rontgen
hasil.
15
2. Lebih teliti lagi dalam proses
pengerjaan pemeriksaan.

16
Tulisan DPJP Patient 4 2 8 Cidera Dapat mengakibatkan Konfirmasi ulang saat DPJP
pada resep obat care risk pasien kesalahan terapi, over dosis, menuliskan resep obat
yang sulit dan alergi obat.
dibaca
Riwayat alergi Patient 4 2 8 Cidera Dapat menyebabkan cidera 1. Identifikasi dan asesmen ulang
obat yang tidak care risk pasien pada pasien / syok anafilaktik secara lengkap tentang riwayat
tercatat kesehatan pasien
17
2. Secera catat diberkas rekam
medis pasien jika pasien
memiliki riwayat alergi.

3. Edukasi pasien untuk meminum

obat dirumah sakit untuk
dilakukan pengawasan.

Resiko flebitis Patient 2 3 6 Cidera 1. Hari rawat pasien 1. Gunakan APD setiap melakukan
care risk pasien bertambah. tindakan.

2. Terjadinya bekas luka 2. Lakukan teknik aseptik sebelum 18

tusukan jarum yang melakukan tindakan.
megakibatkan bengkak.
Merah dan nyeri. 3. Lakukan teknik pemasangan infus
yang benar.
3. Terjadinya komplain
pasien 4. Lakukan pemantauan pada pasien
yang terpasang infus
4. Citra rumah sakit buruk
5. Berikan diklat pada karywan
cara pemasangan infus sesuai
SPO.

Resiko Medical 2 2 4 Pelayanan Tertularnya penyakit dari 1. Gunakan APD secara benar
tertularnya staf operasion pasien ke petugas kesehatan
petugas medis
dari penyakit
related
risk
al 2. Berikan diklat tentang
kewaspadaan isolasi dan 19
infeksi (TBC, penanganan pasien dengan
Varicela, penyakit menular kepada seluruh
Hepatitis, HIV) karyawan.

3. Lakukan cuci tangan secara benar.

 4. Tempatkan pasien secara kohort.

Resiko selang Patient 2 2 4 Cidera 1. Kebutuhan cairan tidak 1. Setiap 1 jam wajib mengecek
infus macet care risk pasien sesuai tetesan infus.

2. Infus jadi macet. 2. Menghitung ulang tetesan infus 20

setiap operan shift dan setiap
3. Resiko emboli udara mengganti cairan.

3. Mengganti segera pada saat

cairan < 50 cc.

4. Edukasi pada pasien/ keluarga

pasien agar tidak mengubah
tetesan cairan infus.

Resiko Financial 2 2 4 Biaya/ 1. Meningkatnya nilai 1. Meminta dokter untuk

terjadinya stok risk keuangan persediaan farmasi dan
obat yang tidak
berjalan ( slow
RS
moving ) 2. Meningkatnya biaya
penyimpanan dan
pengawasan.
3. Meningkatnya resiko obat
kadarluarsa.
4. Menurunkan pendapatan
RS karena tidak terjadi
penjualan obat
mematuhi penggunaan obat
sesuai dengan formularium
rumah sakit.
21
2. Melakukan evaluasi penggunaan
obat dirumah sakit secara
periodik.
3. Melakukan revisi dan evaluasi
formularium obat rumah sakit.
4. Melakukan evaluasi stok
maksimal dan minimal.