LAPORAN FMEA RSU RACHMI DEWI

TAHUN
2022

1
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................................................. 3

BAB II HASIL PEMBAHASAN .................................................................................................... 5
BAB III PENUTUP ....................................................................................................................... 27

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Banyaknya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat dicegah di rumah sakit
telah lama menjadi pusat perhatian, di Amerika the Joint Comission on Accreditation of Health
Organization (JCAHO) mewajibkan rumah sakit untuk melakukan setidaknya satu Failure
Mode and Effects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk mengidentifikasi berbagai upaya
pencegahan. FMEA awalnya dikembangkan di luar bidang pelayanan kesehatan dan sekarang
digunakan di pelayanan kesehatan untuk menilai risiko kegagalan dan kesalahan pada berbagai
proses dan untuk mengidentifikasi area-area penting yang membutuhkan perbaikan.

Di bidang kesehatan sendiri, di Amerika FMEA telah diterapkan di ratusan rumah sakit dalam
berbagai program perbaikan pelayanan kesehatan. Program perbaikan pelayanan kesehatan
yang dapat bertahan lama dan dapat mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai
melalui perbaikan sistem. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) merupakan suatu teknik
yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk
mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut
muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari
akibat yang ditimbulkan.

Di Rumah Sakit Islam Jombang, tema yang dipilih untuk dilakukan FMEA adalah
“Manajemen Risiko Kejadian Medication Error di Instalasi Farmasi” dengan sub tema
adalah “Insiden Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien Rawat Jalan”. Pemilihan tema
ini di dasarkan karena pemikiran akan kekhawatiran kesalahan pelayanan obat atau Medication
Error (ME) yang dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien mulai
dari peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan dan monitoring pasien. Dimana
pelayanan farmasi juga merupakan wilayah berisiko tinggi dalam menunjang mutu sebuah
pelayanan kesehatan sehingga perlu di lakukan redesign untuk meminimalkan risiko kejadian

3
 Medication Error(ME) dengan menerapakan metode Failure Mode and Effects Analysis
(FMEA).

B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Medication Error di Instalasi
Farmasi
2. Mengenali kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada setiap proses pemberian obat di
rawat jalan
3. Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada
setiap proses pemberian obat di rawat jalan

4
 BAB II
HASIL PEMBAHASAN

PROSES PENULISAN RESEP PASIEN BARU DAN ALUR PELAYANAN RESEP FARMASI RAWAT
(1)
JALAN
PENULISAN RESEP
OLEH DOKTER
(2) (3) (4) (5) (6)
PENYERAHAN TELAAH RESEP PENYIAPAN RESEP TELAAH OBAT PENYERAHAN
Dokter RESEP OLEH APOTEKER OLEH ASISTEN OLEH APOTEKER RESEP (FARMASI
A. Menulis resep (PERAWAT KE APOTEKER KE PERAWAT)
FARMASI)
sesuai indikasi
dan formularium
RS. Asisten Apoteker
Perawat Apoteker Apoteker Perawat
A. Menghitung dosis obat
A. Perawat A. Melakukan telaah A. Melakukan A. Mengambil
jika R/ racikan
menerima R/ R/ sesuai yang ada telaah obat obat (double
B. Menginput data ke dalam
dari dokter dalam kertas R/ yang sudah di cek)
sistem komputer
B. Meyerahkan B. Memastikan bahwa siapkan AA B. Perawat
C. Mencetak hasil entrian
resep ke unit obat tersedia di B. Meletakan memberikan
obat
Farmasi instalasi farmasi. obat yang obat kepada
D. Mengambilkan obat
Jika stok obat tidak sudah benar pasien
sesuai resep dan entrian
ada, konfirmasi dan pada kotak
E. Memberi etiket sesuai
koordinasi dengan obat pasien
jam minum obat pasien
bagian pengadaan
(pagi, siang dan malam)
obat.
secara ODD (Once Daily
doses)

5
 Kemungkinan kegagalan subproses:
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Dokter Perawat Apoteker Asisten Apoteker Apoteker Perawat
(A) (A) (A) (A) (A) (A)
1. Tulisan sulit 1. Salah 1. Salah dalam 1. Salah membaca nama dan kekuatan 1. Salah Pasien 1. Salah mengambil
dibaca menempel melakukan obat 2. Salah obat obat pasien lain
2. Tidak melakukan
2. Resep tidak stiker identitas telaah R/. 2. salah menghitung dosis obat racikan 3. Salah dosis
ceklist di buku
lengkap (Tidak pasien Telaah R/ = 4. Salah rute serah terima obat
menulis  Kelengkapan R/ (B) 5. Salah waktu pemberian 3. Tidak melakukan
double cek dengan
BB/umur/alergi (B)  Kejelasan tulisan 1. Salah memasukkan identitas pasien 6. Tidak memberikan
farmasi
pasien ) 1. Resep tertukar  Nama obat pada sistem komputer penjelasan kepada
3. Salah menulis 2. Resep hilang  Kekuatan obat 2. Salah membaca nama dan kekuatan perawat pada saat serah (B)
nama obat  Dosis obat obat pada R/ terima obat (nama, 1. Salah memberikan
4. Salah menulis ke pasien lain
 Jumlah obat 3. Salah memasukkan nama obat pada dosis, cara pakai,
2. Salah meletakkan
dosis obat  Aturan minum sistem computer kegunaan).
obat pada kotak
5. Salah menulis obat 4. Salah memilih kekuatan obat pada
pasien diruang
cara (B)
 Duplikasi sistem komputer
rawat inap
Pakai obat 5. Tidak melakukan double cek 1. Salah meletakkan obat
 Potensi alergi 3. Tidak melakukan
(signa) pada kotak serah terima
 Interaksi double check
obat
 Kontraindikasi (C)
sebelum obat
B) 1. Tinta printer habis, hasil cetakan tidak
 Ketersediaan diserahkan ke
1. Salah menempel terlihat
(B) pasien
stiker identitas 2. Kertas cetakan habis
2. Obat tidak
pasien
tersedia di
farmasi.

6
 (4)
Asisten Apoteker

(D)
1. Salah membaca R/
2. Salah mengambil jenis/jumlah/kekuatan
obat
3. Obat yang diambil sudah kadaluarsa

(E)
1. Salah memilih jenis etiket (pagi, siang
dan malam)
2. Salah menulis nama pasien pada etiket.
3. Salah menulis nama obat pada etiket.
4. Salah menulis kekuatan obat pada
etiket .
5. Salah menulis signa/instruksi khusus
pada etiket obat

5
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number:

NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN

1 Penulisan resep Kertas resep tidak tersedia Kekosongan di bagian gudang Resep di tulis tidak di 3 1 1 8
oleh dokter non medis kertas resep (kertas biasa)
2 Penyerahan Kegagalan dalam Resep tertukar dengan pasien Salah penyiapan obat dan 5 2 2 20
obat dari penyerahan obat lain salah pasien
perawat ke
farmasi
3 Telaah R/ oleh Obat tidak tersedia di Stok obat digudang farmasi Pasien tidak mendapatkan 5 4 3 60
apoteker farmasi kosong obat yang sesuai dengan
resep
Kegagalan dalam membaca Tulisan dokter tidak terbaca Salah penyiapan obat 5 3 2 30
nama obat dengan jelas
Kegagalan dalam membaca Dokter menulis identitas Salah pasien 5 4 3 60
identitas pasien pasien secara manual (tulisan
tangan)

5
Kegagalan dalam
membaca aturan
pakai/instruksi khusus obat
Kegagalan dalam membaca
kekuatan obat
Kegagalan memantau
interaksi obat
Kegagalan memantau
kontraidikasi obat
Kegagalan mengali potensi
alergi pasien
Kegagalan menyadari
adanya duplikasi
Kegagalan menghitung
dosis obat
Tulisan dokter tidak terbaca Salah menghitung dosis
dengan jelas obat 4 4 3 48
Kekuatan obat tidak tertulis di Salah menghitung dosis 5 4 3 60
resep obat
Tidak ada literature yang Terjadinya interaksi obat 4 2 4 32
mendukung untuk memantau yang tidak diinginkan
interaksi antar obat
Tidak ada literature yang Terjadinya reaksi obat 4 2 4 32
mendukung untuk memantau tidak dikehendaki
Kontraindikasi obat (ROTD)
Alergi pasien tidak tertulis di Terjadinya reaksi obat 4 3 3 36
kertas resep tidak dikehendaki
(ROTD)
Kuarang teliti dalam Terjadinya reaksi obat 3 2 3 18
memantau nama-nama dagang tidak dikehendaki
obat yang mempunyai isi sama (ROTD)
Tidak ada informasi yang Under dose/over dose 4 3 4 48
mendukung untuk membantu
menghitung dosis obat
6
4 Penyiapan obat Kegagalan dalam input
oleh asisten identitas pasien pada sistem
apoteker komputer
Kegagalan dalam
inputnama/jumlah/kekuatan memasukkan
obat pada sistem komputer
Kegagalan dalam mencetak
hasil entrian obat
Kegagalan dalam
mengambil obat dari rak
obat
Kegagalan dalam meracik
obat (obat racikan)
Salah membaca dan Salah penyiapan obat 5 3 3 45
memasukkan identitas pasien
pada sistem komputer
Salah membaca dan Salah penyiapan obat 5 3 3 45
nama/jumlah/kekuatan obat
pada sistem komputer
Tinta printer habis Tidak ada arsip untuk
hasil entrian obat pasien 2 1 2 10
Kertas cetakan tidak Tidak ada arsip untuk 2 1
tersedia/habis hasil entrian obat pasien
Obat tidak tersimpan di rak Salah mengambil obat 5 4 3 60
yang sesuai
Kertas perkamen/kapsul Petugas farmasi tidak bisa 4 1 2 10
kosong tidak tersedia di meracik obat
farmasi
Mortir dan stamper tidak Terjadinya reaksi obat 4 1 2 8
bersih sehingga obat tercampur tidak dikehendaki
dengan sisa obat sebelumnya (ROTD)
7
 Petugas farmasi tidak fokus Salah jumlah obat yang di 3 1 3 9
dalam meracik racik, salah jenis racikan
(kapsul/puyer)
Kegagalan dalam menulis Salah memilih jenis etiket obat Salah aturan minum obat 4 1 2 10
etiket obat (pagi, siang dan malam) pasien
Salah menulis pada etiket obat Salah etiket obat 4 2 2 30
(nama pasien, aturan pakai,
waktu minum obat, nama obat)
5 Telaah obat Kegagalan melakukan Tidak teliti dalam pengecekan Salah pasien 5 2 2 20
pengecekan obat nama pasien pada etiket obat
Tidak teliti dalam pengecekan Salah jenis obat 5 2 2 20
nama obat pada etiket dan
fisiknya
Tidak teliti dalam pengecekan Under dose/over dose 5 2 3 30
kekuatan obat pada etiket dan
fisiknya
Tidak teliti dalam pengecekan Under dose/over dose 5 2 3 30
aturan pakai obat pada etiket
dan fisiknya
Salah meletakan obat pada Salah pasien 4 2 3 18
kotak obat pasien

8
6 Penyerahan Salah penyerahan Perawat salah mengambil obat Salah pasien 5 2 2 20
obat dari pada kotak obat pasien di
farmasi ke farmasi
perawat
Perawat tidak melakukan Salah obat 5 2 2 20
double cek saat mengambil
obat pasien
Perawat tidak menulis di buku Salah pasien 5 1 2 10
serah terima obat

9
Menentukan Root Case Analysis (RCA) dari Risk priority number (RPN) 45-60:

CAUSE ROOT CAUSE PENANGGUNG

NO REKOMENDASI OUTCOME
FAILURE ANALYSIS (RCA) JAWAB
1 Obat tidak Obat kosong akibat Follow up rutin ke bagian Adanya solusi dari bagian Supervisor unit
tersedia di masalah eksternal (stok pengadaan pengadaan misalnya farmasi
farmasi distributor kosong, pengantian merk dagang
pembatasan dari lain yang mempunyai
distributor dll) fungsi sama atau pembelian
di luar RS
Konfirmasi kepada dokter Tersedianya SPO Supervisor unit
penulis R/ mengenai penanganan obat bila tidak farmasi
kekosongan obat tersedia di farmasi
(substitusi obat)
Tersedianya buku Supervisor unit
konfirmasi obat farmasi
Perencanaan habis yang Memantau perencanaan Adanya perencanaan Supervisor unit
tidak terpantau farmasi secara rutin, Jika tambahan untuk memenuhi farmasi
diperlukan membuat kebutuhan 1 bulan
perencanaan tambahan.

10
 Bagian pengadaan obat, Follow up rutin bagian
belum/lupa melakukan pengadaan
pemesanan obat
Menyerahkan defecta rutin
kebagian pengadaan obat
Defecta obat dari gudang Follow up rutin bagian
farmasi belum maksimal gudang medis
2 Dokter menulis Stiker identitas pasien Disediakan stiker identitas
identitas pasien tidak tersedia/habis pasien di berkas rekam
secara manual medis
(tulisan tangan)
Koordinasi dengan
perawat ruangan untuk
rutin memberikan stiker
pada kertas resep
11
Adanya solusi dari bagian Supervisor unit
pengadaan misalnya farmasi
pengantian merk dagang
lain yang mempunyai
fungsi sama atau pembelian
di luar RS
Defecta rutin oleh bagian Staff gudang
gudang medis ke bagaian medis
pengadaan
Defecta rutin oleh bagian Supervisor unit
gudang medis ke bagian farmasi
pengadaan
Tersediannya stiker Supervisor
identitas pasien di berkas instalasi rawat
RM untuk beberapa resep jalan
-
3 Tulisan dokter Dokter masih Perlu di lakukan sosialisasi Sosialisasi ulang panduan Supervisor
tidak bisa menggunakan ulang mengenai panduan penulisan resep Instalasi Farmasi
terbaca dengan istiliah/singkatan yang penulisan resep RS
jelas tidak sesuai dengan
panduan penulisan resep
Kurangnya kemampuan Upgrade ilmu Di adakan pelatihan Supervisor
petugas farmasi dalam kefarmasian secara berkala Instalasi Farmasi
membaca signa obat (internal farmasi) oleh
(bahasa latin) apoteker

4 Kekuatan obat Human error Melakukan konfirmasi ke - Supervisor unit

tidak tertulis di (Lupa/terburu-buru) dokter penulis resep sesuai farmasi rawat jalan
resep dengan SPO penanganan
resep yang tidak terbaca
5 Tidak ada Berat badan pasien tidak Koordinasi dengan Ketepatan BB pasien dan Supervisor unit
informasi yang tercantum di kertas resep perawat agar alat timbangan BB farmasi
mendukung (terutama pasien anak) mengingatkan dokter
untuk membantu untuk menulis R/ dengan
menghitung lengkap dan tepat sesuai
dosis obat aturan termasuk akurasi
BB pasien. Jika di
perlukan penyediaan

12
 timbangan BB di ruang
perawatan
Tidak ada literature Menyediakan buku Tersedianya buku informasi Supervisor unit
ilmiah yang mendukung tentanginformasi obat obat (ISO/MIMS) farmasi dan
untuk Menghitung dosis untuk farmasi dan nurse Supervisor ruang
station rawat jalan
Terdapat obat yang tidak Menyediakan buku Tersedianya buku informasi Supervisor unit
di cantumkan kekuatan kumpulan dosis obat untuk obat (ISO/MIMS) farmasi
obat farmasi
Melakukan telaah R/ Semua ceklist pada telaah
dengan benar dan tepat R/ dan obat terisi dengan
serta konfirmasi ke dokter lengkap
penulis resep sesuai
dengan SPO penanganan
resep yang tidak terbaca
Perlu di lakukan sosialisasi Sosialisasi ulang panduan Supervisor
ulang mengenai panduan penulisan resep Instalasi Farmasi
penulisan resep RS

13
6 Salah membaca Ada beberapa nama Lebih teliti dan tidak - Supervisor unit
dan memasukkan pasien yang sama/mirip terburu-buru dalam farmasi
identitas pasien membaca nama pasien
pada sistem serta memastikan dengan
komputer no billing, tgl lahir dan
umur yang ada pada stiker
identitas pasien
Terdapat stiker identitas
pasien yang tidak sesuai
7 Salah Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu - Supervisor unit
memasukan jumlah pasien banyak pengerjaan R/ dan jumlah farmasi
nama dan dosis (overload) pasien
obat pada sistem Petugas farmasi kurang - Tersediannya SPO Supervisor unit
computer teliti/terlalu cepat kesalahan entri pada sistem farmasi
komputer
Kurangnya kemampuan Mengupgrade ilmu terkait Pelatihan penggunaan Supervisor
mengelolah sistem penggunaan komputer komputer secara berkala Instalasi farmasi
komputer untuk para asisten (internal farmasi)
apoteker
8 Salah mengambil Obat-obat masih belum Evaluasi ulang daftar obat Tersedianya daftar obat Supervisor unit
obat pada rak di simpan pada lemari LASA (Look A like Sound LASA (Look A like Sound farmasi
obat yang sesuai terutama A like) A like) rumah sakit

14
obat LASA (Look A like
Sound A like)
Evaluasi ulang daftar obat Daftar obat dekat tanggal Supervisor unit
dekat tanggal kadaluarsa kadaluarsa dan solusi farmasi
penanganannya
(Retur/koordinasi dengan
dokter penulis R/)
Obat yang di ambil telah Menyimpan obat-obat Lemari khusus Obat dekat Supervisor unit
kadaluarsa dekat tanggal kadaluarsa tanggal kadaluarsa farmasi
pada lemari tersendiri
Memberikan label LASA Obat LASA mempunyai Supervisor unit
pada semua obat LASA letak dan label yang jelas- farmasi
dan memantau tepat.
penyimpanannya

15
 PDSA
INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN RAWAT JALAN

MASALAH PLAN DO STUDY ACTION

Insiden Mengupayakan - Adanya solusi dari bagian STRUKTUR 1. Follow up rutin ke bagian
Kesalahan mencegah pengadaan misalnya pengantian 1. Regulasi : tertuang di pengadaan
Pemberian terjadinya Insiden merk dagang lain yang pedoman pelayanan IFRS 2. Konfirmasi kepada dokter
Obat pada Kesalahan mempunyai fungsi sama atau penulis R/ mengenai
Pasien Pemberian Obat pembelian di luar RS PROSES kekosongan obat (substitusi
Rawat Jalan pada Pasien Rawat - Tersedianya SPO penanganan obat 1. Obat tidak tersedia di obat)
Jalan bila tidak tersedia di farmasi farmasi 3. Memantau perencanaan
- - Tersedianya buku konfirmasi obat 2. Dokter menulis identitas farmasi secara rutin, Jika
- Adanya perencanaan tambahan pasien secara manual diperlukan membuat
untuk memenuhi kebutuhan 1 (tulisan tangan) perencanaan tambahan.
bulan 3. Tulisan dokter tidak bisa 4. Follow up rutin bagian
- Adanya solusi dari bagian terbaca dengan jelas pengadaan
pengadaan misalnya pengantian 4. Kekuatan obat tidak 5. Follow up rutin bagian
merk dagang lain yang tertulis di resep gudang medis
mempunyai fungsi sama atau 5. Tidak ada informasi yang 6. Disediakan stiker identitas
pembelian di luar RS mendukung untuk pasien di berkas rekam medis

16
- Defecta rutin oleh bagian gudang
medis ke bagaian pengadaan
- Tersediannya stiker identitas
pasien di berkas RM untuk
beberapa resep
- Sosialisasi ulang panduan
penulisan resep
- Tersediannya SPO kesalahan entri
pada sistem computer
- Pelatihan penggunaan komputer
secara berkala (internal farmasi)
- Tersedianya daftar obat LASA
(Look A like Sound A like) rumah
sakit
- Daftar obat dekat tanggal
kadaluarsa dan solusi
penanganannya (Retur/koordinasi
dengan dokter penulis R/)
- Lemari khusus Obat dekat tanggal
kadaluarsa
- Obat LASA mempunyai letak dan
label yang jelas-tepat
17
membantu menghitung 7. Koordinasi dengan perawat
dosis obat ruangan untuk rutin
6. Salah membaca dan memberikan stiker pada
memasukkan identitas kertas resep
pasien pada sistem 8. Di adakan pelatihan
computer kefarmasian secara berkala
(internal farmasi) oleh
7. Salah memasukan nama apoteker
dan dosis obat pada sistem 9. Melakukan konfirmasi ke
computer dokter penulis resep sesuai
8. Salah mengambil obat dengan SPO penanganan
pada rak obat resep yang tidak terbaca
10. Menyediakan buku
OUTCOME tentanginformasi obat untuk
Tidak Terjadi Insiden farmasi dan nurse station
Kesalahan Pemberian Obat 11. Melakukan telaah R/ dengan
pada Pasien Rawat Jalan benar dan tepat serta
konfirmasi ke dokter penulis
resep sesuai dengan SPO
penanganan resep yang
tidak terbaca
 12. Perlu di lakukan sosialisasi
ulang mengenai panduan
penulisan resep RS
13. Lebih teliti dan tidak
terburu-buru dalam
membaca nama pasien serta
memastikan dengan no
billing, tgl lahir dan umur
yang ada pada stiker
identitas pasien
14. Terdapat stiker identitas
pasien yang tidak sesuai
15. Mengatur ratio waktu
pengerjaan R/ dan jumlah
pasien
16. Mengupgrade ilmu terkait
penggunaan komputer untuk
para asisten apoteker
17. Evaluasi ulang daftar obat
LASA (Look A like Sound
A like)

18
 18. Evaluasi ulang daftar obat
dekat tanggal kadaluarsa
19. Menyimpan obat-obat dekat
tanggal kadaluarsa pada
lemari tersendiri
20. Memberikan label LASA
pada semua obat LASA dan
memantau penyimpanannya

19
Rencana tindak lanjut dari rekomendasi:
CAUSE
NO REKOMENDASI
FAILURE
1 Obat tidak Follow up rutin ke bagian
tersedia di pengadaan
farmasi
Konfirmasi kepada dokter
penulis R/ mengenai
kekosongan obat (substitusi
obat)
Memantau perencanaan
farmasi secara rutin, Jika
diperlukan membuat
perencanaan tambahan.
Follow up rutin bagian
pengadaan
WAKTU PENANGGUNG
OUTCOME
PELAKSANAAN JAWAB
Adanya solusi dari bagian Setiap ada kasus Supervisor unit
pengadaan misalnya order farmasi
dengan pengantian merk dagang
lain yang mempunyai fungsi
sama atau pembelian di luar RS
Evaluasi tersedianya SPO November 2022 Supervisor unit
penanganan obat bila tidak farmasi
tersedia di farmasi
Tersedianya buku konfirmasi November 2022 Supervisor unit
obat farmasi
Adanya perencanaan tambahan Setiap ada kasus Supervisor unit
farmasi
Adanya solusi dari bagian Setiap ada kasus Supervisor unit
pengadaan misalnya pengantian farmasi
merk dagang lain yang
20
 mempunyai fungsi sama atau
pembelian di luar RS
Menyerahkan defecta rutin Defecta rutin oleh bagian Setiap hari Staff gudang medis
kebagian pengadaan obat gudang medis ke bagaian
pengadaan
Follow up rutin bagian gudang Defecta rutin oleh bagian Setiap hari Supervisor unit
medis gudang medis ke bagaian farmasi
pengadaan
2 Dokter Disediakan stiker identitas Tersediannya stiker identitas November 2022 Supervisor unit rawat
menulis pasien di berkas rekam medis pasien di berkas RM untuk jalan
identitas beberapa resep
pasien
Koordinasi dengan perawat
secara
ruangan untuk rutin
manual
memberikan stiker pada kertas
(tulisan
resep
tangan)
3 Tulisan Perlu di lakukan sosialisasi Sosialisasi ulang panduan November 2022 Supervisor Instalasi
dokter tidak ulang mengenai panduan penulisan resep Farmasi
bisa terbaca penulisan resep RS
dengan jelas
Upgrade ilmu Di adakan pelatihan kefarmasian November 2022 Supervisor Instalasi
secara berkala (internal farmasi) Farmasi

21
4 Kekuatan Melakukan konfirmasi ke - Supervisor unit
obat tidak dokter penulis resep sesuai farmasi rawat jalan
tertulis di dengan SPO penanganan resep
resep yang tidak terbaca
5 Tidak ada Koordinasi dengan perawat Ketepatan BB pasien dan alat November 2022 Supervisor unit
informasi agar mengingatkan dokter timbangan BB farmasi
yang untuk menulis R/ dengan
mendukung lengkap dan tepat sesuai aturan
untuk termasuk akurasi BB pasien.
membantu Jika di perlukan penyediaan
menghitung timbangan BB di ruang
dosis obat perawatan
Menyediakan buku kumpulan Tersedianya buku informasi obat November 2022 Supervisor unit
dosis obat untuk farmasi (ISO/MIMS) farmasi
Menyediakan buku kumpulan Tersedianya buku informasi obat November 2022 Supervisor unit
dosis obat untuk farmasi (ISO/MIMS) farmasi
Melakukan telaah R/ dengan -
benar dan tepat serta
konfirmasi ke dokter penulis
resep sesuai dengan SPO
penanganan resep yang tidak
terbaca

22
 Perlu di lakukan sosialisasi Sosialisasi ulang panduan November 2022 Supervisor Instalasi
ulang mengenai panduan penulisan resep Farmasi
penulisan resep RS
6 Salah Lebih teliti dan tidak terburu- - Supervisor unit
membaca buru dalam membaca nama farmasi
dan pasien serta memastikan
memasukkan dengan no billing, tgl lahir dan
identitas umur yang ada pada stiker
pasien pada identitas pasien
sistem
komputer
7 Salah Mengatur ratio waktu - Supervisor unit
memasukan pengerjaan R/ dan jumlah farmasi
nama dan pasien
dosis obat - Tersediannya SPO kesalahan Supervisor unit
pada sistem entri pada sistem komputer farmasi
komputer Mengupgrade ilmu terkait Pelatihan penggunaan komputer November 2022 Supervisor Instalasi
penggunaan komputer untuk secara berkala (internal farmasi) farmasi
para asisten apoteker
8 Salah Evaluasi ulang daftar obat Tersedianya daftar obat LASA November 2022 Supervisor unit
mengambil LASA (Look A like Sound A (Look A like Sound A like) farmasi
like) rumah sakit

23
obat pada Evaluasi ulang daftar obat Daftar obat dekat tanggal November 2022 Supervisor unit
rak obat dekat tanggal kadaluarsa kadaluarsa dan solusi farmasi
penanganannya
(Retur/koordinasi dengan dokter
penulis R/)
Menyimpan obat-obat dekat Lemari khusus Obat dekat November 2022 Supervisor unit
tanggal kadaluarsa pada lemari tanggal kadaluarsa farmasi
tersendiri
Memberikan label LASA pada Obat LASA mempunyai letak November 2022 Supervisor unit
semua obat LASA dan dan label yang jelas-tepat. farmasi
memantau penyimpanannya

24
Desain baru setelah dilakukan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Dokter menulis
resep

Perawat menerima resep dari dokter

Telaah R/

Farmasi menerima resep dari perawat ruangan 1. Kelengkapan R/

2. Kejelasan tulisan
3. Nama obat
4. Kekuatan obat
Apoteker melakukan telaah R/ (ceklist telaah R/ ada di kertas resep) 5. Dosis obat
6. Jumlah obat
7. Aturan minum obat
Sesuai Tidak sesuai 8. Duplikasi
9. Potensi alergi
10. Interaksi
AAInput obat 11. Kontraindikasi
pasien sesuai Konfirmasi kepada dokter penulis
12. Ketersediaan
dengan jenis, R/
jumlah kekuatan
obat. Pastikan
identitas pasien
benar
Cetak hasil input obat

Membuat etiket obat Masukan obat dan etiket

Mengambil obat sesuai dengan R/
pada plastik klip
dan hasil cetakan input obat

25
 Apoteker melakukan telaah obat yang telah di siapkan
(ceklist telaah R/ ada di kertas resep)

Sesuai Tidak sesuai

Meletakan obat Konfirmasi kepada asisten

yang telah di telaah apoteker untuk melakukan
di kotak obat pasien perbaikan

Perawat mengambil
obat dengan
mengisi buku tanda
terima obat pasien

26
 BAB III
PENUTUP

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan
proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi. Dengan dilakukannya metode FMEA di Instalasi Farmasi
ini, diharapkan dapat memberikan perbaikan pelayanan kesehatan yang bertahan lama dan
mengurangi kemungkinan kegagalan Medication Error di Intalasi Farmasi RSU. Rachmi Dewi
Gresik. Sehingga tercipta suatu pelayanan yang bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien
dirumah sakit khususnya di Instalasi Farmasi. Bilamana ada perkembangan dan perbaikan terhadap
laporan ini maka dapat dilakukan koreksi demi kemajuan pelayanan di rumah sakit.

Gresik, 28 Desember 2022

Mengetahui,
Direktur RSU Rachmi Dewi Gresik Ketua Komite PMKP

dr. S. Henry Wibowo, MARS., Sp.And Dr. Qurrota Ayuni

27