BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Banyaknya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat dicegah di rumah
sakit telah lama menjadi pusat perhatian, di Amerika the Joint Comission on Accreditation
of Health Organization (JCAHO) mewajibkan rumah sakit untuk melakukan setidaknya
satu Failure Mode andEffects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk mengidentifikasi
berbagai upaya pencegahan. FMEA awalnya dikembangkan di luar bidang pelayanan
kesehatan dan sekarang digunakan di pelayanan kesehatan untuk menilai risiko
kegagalan dan kesalahan pada berbagai proses dan untuk mengidentifikasi area-area
penting yang membutuhkan perbaikan.

Di bidang kesehatan sendiri, di Amerika FMEA telah diterapkan di ratusan rumah sakit
dalam berbagai program perbaikan pelayanan kesehatan. Program perbaikan pelayanan
kesehatan yang dapat bertahan lama dan dapat mengurangi kemungkinan kegagalan
hanya dapat dicapai melalui perbaikan sistem. Failure Mode and Effects
Analysis(FMEA)merupakan suatu teknik yangdigunakan untuk perbaikan sistem yang
telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis
tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses
atau produk sebelum permasalahantersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan
gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin
terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Adhya Paramita, tema yang dipilih untuk dilakukan
FMEA dengan sub tema adalah “Insiden Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien
Di IGD”. Pemilihan tema ini di dasarkan karena pemikiran akankekhawatiran kesalahan
pelayanan obat atau Medication Error(ME) yang dapatterjadi dimana saja dalam rantai
pelayanan obat kepada pasien mulai dariperesepan, pembacaan resep, peracikan,
penyerahan dan monitoringpasien. Dimana pelayanan farmasi juga merupakan wilayah
berisiko tinggi dalam menunjang mutu sebuah pelayanan kesehatan sehingga perlu di
lakukan redesign untuk meminimalkan risiko kejadian Medication Error(ME) dengan
menerapakan metode Failure Mode and Effects Analysis(FMEA).

1
B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Medication Error di Instalasi
Farmasi
2. Mengenali kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada setiap proses pemberian
obat di Instalasi Gawat Darurat
3. Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada
setiap proses pemberian obat di Instalasi Gawat Darurat

2
 BAB II
HASIL PEMBAHASAN
PROSES PENULISAN RESEP PASIEN BARU DAN ALUR PELAYANAN RESEP DI INSTALASI GAWAT DARURAT

(1) (2) (3) (4)

PENULISAN RESEP PENYERAHAN TELAAH RESEP PENYIAPAN RESEP
OLEH DOKTER RESEP OLEH APOTEKER OLEH ASISTEN
(PERAWAT KE APOTEKER
Dokter FARMASI) Apoteker
Asisten Apoteker Apoteker
A. Menulis resep A. Melakukan Perawat
Perawat
A. Menghitung dosis A. Melakuk
sesuai telaah R/ A. Mengambil
A. Perawat
obat jika R/ telaah o
indikasi dan sesuai yang obat
menerima (5) su
racikan yang
formularium ada dalam (double
Kemungkinan kegagalan subproses: R/ dari TELAAH
Apoteker OB
B. Menginput data ke di siapk
RS. kertas R/ cek) OLEH APOTE
dokter A. AA
Melaku
B. Memastikan dalam sistem
B. Meyerahka B. Perawat telaah
(1) (2) (3) (4) komputer (6) B. Meletak
bahwa obat memberika
Dokter Perawat Apoteker n resep ke
Asisten Apoteker yangyans
C. MencetakPerawat
hasil obat
tersedia di n obat
(A) (A) (A) unit FRI (A) (A) di siapb
entrian obat sudah
instalasi kepada
1. Tulisan sulit 1. Salah 1. Salah dalam 1. Salah membaca nama dan 1. Salah mengambil AA ko
D. Mengambilkan pada
dibaca menempel farmasi. Jika pasien obat pasien lain B. Meleta
melakukan kekuatan obat
obat sesuai
2. resep
Tidak obat pa
2. Resep tidak stiker telaah R/. 2. salah menghitung dosis obat stok obat tidak
melakukan pada k
lengkap identitas Telaah R/ = ada, konfirmasi dan entrian
racikan ceklist di buku obat p
(Tidak pasien  Kelengkapan dan koordinasi E. Memberi etiketserah terima
menulis obat
sesuai jam minum
R/ (B) dengan bagian
3. Tidak
BB/umur/aler (B)  Kejelasan 1. Salah memasukkan identitas obat pasien (pagi,
pengadaan melakukan
gi pasien ) 1. Resep pasien pada sistem komputer double cek
tulisan obat. siang dan malam)
3. Salah menulis tertukar dengan farmasi
 Nama obat 2. Salah membaca nama dan secara ODD (Once
nama obat 2. Resep  Kekuatan obat kekuatan obat pada R/ Daily doses
(B))
4. Salah menulis hilang
 Dosis obat 3. Salah memasukkan nama obat 1. Salah
dosis obat
pada sistem computer memberikan ke
5. Salah menulis
 Jumlah obat
pasien lain
4. Salah3memilih kekuatan obat (5)
cara  Aturan minum 2. Salah
pada sistem komputer Apoteker
Pakai obat obat meletakkan obat
5. Tidak melakukan double cek (A)
 (4)
Asisten Apoteker

(D)
1. Salah membaca R/
2. Salah mengambil jenis/jumlah/kekuatan
obat
3. Obat yang diambil sudah kadaluarsa

(E)
1. Salah memilih jenis etiket (pagi, siang
dan malam)
2. Salah menulis nama pasien pada
etiket.
3. Salah menulis nama obat pada etiket.
4. Salah menulis kekuatan obat pada
etiket .
5. Salah menulis signa/instruksi khusus
pada etiket obat

5
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Priority Number:

NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN

1 Penulisan resep Kertas resep tidak tersedia Kekosongan di bagian gudang Resep di tulis tidak di kertas 3 1 1 8
oleh dokter non medis resep (kertas biasa)
2 Penyerahan obat Kegagalan dalam penyerahan Resep tertukar dengan pasien lain Salah penyiapan obat dan 5 2 2 20
dari perawat ke obat salah pasien
farmasi

3 Telaah R/ oleh Obat tidak tersedia di farmasi Stok obat digudang farmasi Pasien tidak mendapatkan 5 4 3 60
apoteker kosong obat yang sesuai dengan
resep
Kegagalan dalam membaca Tulisan dokter tidak terbaca Salah penyiapan obat 5 3 2 30
nama obat dengan jelas
Kegagalan dalam membaca Dokter menulis identitas pasien Salah pasien 5 4 3 60
identitas pasien secara manual (tulisan tangan)

Kegagalan dalam Tulisan dokter tidak terbaca Salah menghitung dosis obat
membaca aturan dengan jelas 4 4 3 48
pakai/instruksi khusus obat

Kegagalan dalam membaca Kekuatan obat tidak tertulis di Salah menghitung dosis obat 5 4 3 60
kekuatan obat resep

6
 Kegagalan memantau
interaksi obat
Kegagalan memantau
kontraidikasi obat
Kegagalan mengali potensi
alergi pasien
Kegagalan menyadari adanya
duplikasi
Kegagalan menghitung dosis
obat
4 Penyiapan obat Kegagalan dalam input
oleh asisten identitas pasien pada sistem
apoteker komputer
Kegagalan dalam
inputnama/jumlah/kekuatan
obat pada sistem komputer
Kegagalan dalam mencetak
hasil entrian obat
Tidak ada literature yang Terjadinya interaksi obat 4 2 4 32
mendukung untuk memantau yang tidak diinginkan
interaksi antar obat
Tidak ada literature yang Terjadinya reaksi obat tidak 4 2 4 32
mendukung untuk memantau dikehendaki (ROTD)
Kontraindikasi obat
Alergi pasien tidak tertulis di Terjadinya reaksi obat tidak 4 3 3 36
kertas resep dikehendaki (ROTD)
Kuarang teliti dalam memantau Terjadinya reaksi obat tidak 3 2 3 18
nama-nama dagang obat yang dikehendaki (ROTD)
mempunyai isi sama
Tidak ada informasi yang Under dose/over dose 4 3 4 48
mendukung untuk membantu
menghitung dosis obat
Salah membaca dan Salah penyiapan obat 5 3 3 45
memasukkan identitas pasien
pada sistem komputer
Salah membaca dan memasukkan Salah penyiapan obat 5 3 3 45
nama/jumlah/kekuatan obat pada
sistem komputer
Tinta printer habis Tidak ada arsip untuk hasil
entrian obat pasien 2 1 2 10
7
 Kertas cetakan tidak Tidak ada arsip untuk hasil 2 1
tersedia/habis entrian obat pasien
Kegagalan dalam mengambil Obat tidak tersimpan di rak yang Salah mengambil obat 5 4 3 60
obat dari rak obat sesuai
Kegagalan dalam meracik Kertas perkamen/kapsul kosong Petugas farmasi tidak bisa 4 1 2 10
obat (obat racikan) tidak tersedia di farmasi meracik obat
Mortir dan stamper tidak bersih Terjadinya reaksi obat tidak 4 1 2 8
sehingga obat tercampur dengan dikehendaki (ROTD)
sisa obat sebelumnya
Petugas farmasi tidak fokus dalam Salah jumlah obat yang di 3 1 3 9
meracik racik, salah jenis racikan
(kapsul/puyer)
Kegagalan dalam menulis Salah memilih jenis etiket obat Salah aturan minum obat 4 1 2 10
etiket obat (pagi, siang dan malam) pasien
Salah menulis pada etiket obat Salah etiket obat 4 2 2 30
(nama pasien, aturan pakai,
waktu minum obat, nama obat)
5 Telaah obat Kegagalan melakukan Tidak teliti dalam pengecekan Salah pasien 5 2 2 20
pengecekan obat nama pasien pada etiket obat
Tidak teliti dalam pengecekan Salah jenis obat 5 2 2 20
nama obat pada etiket dan
fisiknya
Tidak teliti dalam pengecekan Under dose/over dose 5 2 3 30
kekuatan obat pada etiket dan

8
 fisiknya
Tidak teliti dalam pengecekan Under dose/over dose 5 2 3 30
aturan pakai obat pada etiket dan
fisiknya
Salah meletakan obat pada kotak Salah pasien 4 2 3 18
obat pasien
6 Penyerahan obat Salah penyerahan Perawat salah mengambil obat Salah pasien 5 2 2 20
dari farmasi ke pada kotak obat pasien di farmasi
perawat

Perawat tidak melakukan double Salah obat 5 2 2 20

cek saat mengambil obat pasien
Perawat tidak menulis di buku Salah pasien 5 1 2 10
serah terima obat

Menentukan Root Case Analysis (RCA) dari Risk priority number (RPN) 45-60:

9
 ROOT CAUSE ANALYSIS
NO CAUSE FAILURE
(RCA)
1 Obat tidak tersedia Obat kosong akibat
di farmasi masalah eksternal (stok
distributor kosong,
pembatasan dari distributor
dll)
Perencanaan habis yang
tidak terpantau
Bagian pengadaan obat,
belum/lupa melakukan
pemesanan obat
REKOMENDASI
Follow up rutin ke bagian
pengadaan
Konfirmasi kepada dokter
penulis R/ mengenai
kekosongan obat (substitusi
obat)
Memantau perencanaan
farmasi secara rutin, Jika
diperlukan membuat
perencanaan tambahan.
Follow up rutin bagian
pengadaan
10
PENANGGUNG
OUTCOME
JAWAB
Adanya solusi dari bagian Kepala unit farmasi
pengadaan misalnya RI
pengantian merk dagang lain
yang mempunyai fungsi sama
atau pembelian di luar RS
 Tersedianya SPO penanganan  Kepala unit farmasi
obat bila tidak tersedia di RI
farmasi
Tersedianya buku konfirmasi Kepala unit farmasi
obat RI
Adanya perencanaan Kepala unit farmasi
tambahan untuk memenuhi RI
kebutuhan 1 bulan
 Adanya solusi dari bagian Kepala unit farmasi
pengadaan misalnya RI
pengantian merk dagang lain
yang mempunyai fungsi sama
atau pembelian di luar RS

Defecta obat dari gudang
farmasi belum maksimal
2 Dokter menulis Stiker identitas pasien tidak
identitas pasien tersedia/habis
secara manual
(tulisan tangan)
3 Tulisan dokter Dokter masih
tidak bisa terbaca menggunakan
dengan jelas istiliah/singkatan yang tidak
sesuai dengan panduan
penulisan resep
Menyerahkan defecta rutin
kebagian pengadaan obat
Follow up rutin bagian
gudang medis
Disediakan stiker identitas
pasien di berkas rekam
medis
Koordinasi dengan perawat
ruangan untuk rutin
memberikan stiker pada
kertas resep
Perlu di lakukan sosialisasi
ulang mengenai panduan
penulisan resep RS
11
 Defecta rutin oleh bagian Staff gudang medis
gudang medis ke bagaian
pengadaan
 Defecta rutin oleh bagian Kepala unit farmasi
gudang medis ke bagian RI
pengadaan
Tersediannya stiker identitas Kepala instalasi
pasien di berkas RM untuk Instalasi Gawat
beberapa resep Darurat
-
Sosialisasi ulang panduan Kepala Instalasi
penulisan resep Farmasi
 Kurangnya kemampuan
petugas farmasi dalam
membaca signa obat
(bahasa latin)
4 Kekuatan obat Human error
tidak tertulis di (Lupa/terburu-buru)
resep
5 Tidak ada Berat badan pasien tidak
informasi yang tercantum di kertas resep
mendukung untuk (terutama pasien anak)
membantu
menghitung dosis
obat
Tidak ada literature ilmiah
yang mendukung untuk
Menghitung dosis
Terdapat obat yang tidak di
cantumkan kekuatan obat
Upgrade ilmu
Melakukan konfirmasi ke
dokter penulis resep sesuai
dengan SPO penanganan
resep yang tidak terbaca
Koordinasi dengan perawat
agar mengingatkan dokter
untuk menulis R/ dengan
lengkap dan tepat sesuai
aturan termasuk akurasi BB
pasien. Jika di perlukan
penyediaan timbangan BB di
ruang perawatan
Menyediakan buku
tentanginformasi obat untuk
farmasi dan nurse station
Menyediakan buku kumpulan
dosis obat untuk farmasi
12
Di adakan pelatihan Kepala Instalasi
kefarmasian secara berkala Farmasi
(internal farmasi) oleh
apoteker
- Kepala unit farmasi
Instalasi Gawat
Darurat
Ketepatan BB pasien dan alat Kepala unit farmasi
timbangan BB RI
Tersedianya buku informasi Kepala unit farmasi
obat (ISO/MIMS) RI dan kepala ruang
Instalasi Gawat
Darurat
Tersedianya buku informasi Kepala unit farmasi
obat (ISO/MIMS) RI
 Melakukan telaah R/ dengan Semua ceklist pada telaah R/
benar dan tepat serta dan obat terisi dengan lengkap
konfirmasi ke dokter penulis
resep sesuai dengan SPO
penanganan resep yang tidak
terbaca

Perlu di lakukan sosialisasi Sosialisasi ulang panduan Kepala Instalasi

ulang mengenai panduan penulisan resep Farmasi
penulisan resep RS
6 Salah membaca Ada beberapa nama pasien Lebih teliti dan tidak terburu- - Kepala unit farmasi
dan memasukkan yang sama/mirip buru dalam membaca nama RI
identitas pasien pasien serta memastikan
pada sistem dengan no billing, tgl lahir
komputer dan umur yang ada pada
stiker identitas pasien
Terdapat stiker identitas
pasien yang tidak sesuai
7 Salah memasukan Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu  - Kepala unit farmasi
nama dan dosis jumlah pasien banyak pengerjaan R/ dan jumlah RI
obat pada sistem (overload) pasien
computer Petugas farmasi kurang  -  Tersediannya SPO kesalahan Kepala unit farmasi
teliti/terlalu cepat entri pada sistem komputer RI
Kurangnya kemampuan Mengupgrade ilmu terkait Pelatihan penggunaan Kepala Instalasi
mengelolah sistem penggunaan komputer untuk komputer secara berkala farmasi

13
 komputer para asisten apoteker (internal farmasi)
8 Salah mengambil Obat-obat masih belum di Evaluasi ulang daftar obat  Tersedianya daftar obat LASA Kepala unit farmasi
obat pada rak obat simpan pada lemari yang LASA (Look A like Sound A (Look A like Sound A like) RI
sesuai terutama obat LASA like) rumah sakit
(Look A like Sound A like)
Evaluasi ulang daftar obat Daftar obat dekat tanggal Kepala unit farmasi
dekat tanggal kadaluarsa kadaluarsa dan solusi RI
penanganannya
(Retur/koordinasi dengan
dokter penulis R/)
Obat yang di ambil telah
Menyimpan obat-obat dekat Lemari khusus Obat dekat Kepala unit farmasi
kadaluarsa
tanggal kadaluarsa pada tanggal kadaluarsa RI
lemari tersendiri
Memberikan label LASA pada Obat LASA mempunyai letak Kepala unit farmasi
semua obat LASA dan dan label yang jelas-tepat. RI
memantau penyimpanannya

PDSA

14
 INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

MASALAH PLAN DO STUDY ACTION

Insiden Mengupayakan - Adanya solusi dari bagian pengadaan STRUKTUR 1. Follow up rutin ke bagian
Kesalahan mencegah
misalnya pengantian merk dagang 1. Regulasi : tertuang di pengadaan
Pemberian terjadinya Insiden
Obat pada Kesalahan lain yang mempunyai fungsi sama pedoman pelayanan IFRS 2. Konfirmasi kepada dokter
Pasien Pemberian Obat
atau pembelian di luar RS penulis R/ mengenai
Instalasi pada Pasien
Gawat Instalasi Gawat - Tersedianya SPO penanganan obat  PROSES kekosongan obat (substitusi
Darurat Darurat
bila tidak tersedia di farmasi 1. Obat tidak tersedia di farmasi obat)
- Tersedianya buku konfirmasi obat 2. Dokter menulis identitas 3. Memantau perencanaan
- Adanya perencanaan tambahan pasien secara manual farmasi secara rutin, Jika
untuk memenuhi kebutuhan 1 bulan (tulisan tangan) diperlukan membuat

- Adanya solusi dari bagian pengadaan 3. Tulisan dokter tidak bisa perencanaan tambahan.

misalnya pengantian merk dagang terbaca dengan jelas 4. Follow up rutin bagian

lain yang mempunyai fungsi sama 4. Kekuatan obat tidak tertulis pengadaan

atau pembelian di luar RS di resep 5. Follow up rutin bagian gudang

- Defecta rutin oleh bagian gudang 5. Tidak ada informasi yang medis

medis ke bagaian pengadaan mendukung untuk 6. Disediakan stiker identitas

- Tersediannya stiker identitas pasien membantu menghitung dosis pasien di berkas rekam medis

di berkas RM untuk beberapa resep obat 7. Koordinasi dengan perawat

- Sosialisasi ulang panduan penulisan 6. Salah membaca dan ruangan untuk rutin

resep memasukkan identitas pasien memberikan stiker pada kertas

- Tersediannya SPO kesalahan entri pada sistem computer resep

pada sistem computer 8. Di adakan pelatihan

- Pelatihan penggunaan komputer 7. Salah memasukan nama dan kefarmasian secara berkala

15
 secara berkala (internal farmasi)
- Tersedianya daftar obat LASA (Look
A like Sound A like) rumah sakit
- Daftar obat dekat tanggal kadaluarsa
dan solusi penanganannya
(Retur/koordinasi dengan dokter
penulis R/)
- Lemari khusus Obat dekat tanggal
kadaluarsa
- Obat LASA mempunyai letak dan
label yang jelas-tepat
16
dosis obat pada sistem
computer
8. Salah mengambil obat pada
rak obat
 OUTCOME
Tidak Terjadi Insiden Kesalahan
Pemberian Obat pada Pasien
Instalasi Gawat Darurat
(internal farmasi) oleh
apoteker
9. Melakukan konfirmasi ke dokter
penulis resep sesuai dengan
SPO penanganan resep yang
tidak terbaca
10. Menyediakan buku
tentanginformasi obat untuk
farmasi dan nurse station
11. Melakukan telaah R/ dengan
benar dan tepat serta
konfirmasi ke dokter penulis
resep sesuai dengan SPO
penanganan resep yang tidak
terbaca
12. Perlu di lakukan sosialisasi
ulang mengenai panduan
penulisan resep RS
13. Lebih teliti dan tidak terburu-
buru dalam membaca nama
pasien serta memastikan
dengan no billing, tgl lahir dan
umur yang ada pada stiker
identitas pasien
14. Terdapat stiker identitas pasien
 yang tidak sesuai
15. Mengatur ratio waktu
pengerjaan R/ dan jumlah
pasien
16. Mengupgrade ilmu terkait
penggunaan komputer untuk
para asisten apoteker
17. Evaluasi ulang daftar obat
LASA (Look A like Sound A
like)
18. Evaluasi ulang daftar obat
dekat tanggal kadaluarsa
19. Menyimpan obat-obat dekat
tanggal kadaluarsa pada lemari
tersendiri
20. Memberikan label LASA pada
semua obat LASA dan
memantau penyimpanannya

17
Rencana tindak lanjut dari rekomendasi:

NO CAUSE REKOMENDASI OUTCOME WAKTU PENANGGUNG

18
 FAILURE
1 Obat tidak Follow up rutin ke bagian
tersedia di pengadaan
farmasi
Konfirmasi kepada dokter penulis
R/ mengenai kekosongan obat
(substitusi obat)
Memantau perencanaan farmasi
secara rutin, Jika diperlukan
membuat perencanaan tambahan.
Follow up rutin bagian pengadaan
Menyerahkan defecta rutin
kebagian pengadaan obat
Follow up rutin bagian gudang
medis
PELAKSANAAN JAWAB
Adanya solusi dari bagian pengadaan Setiap ada kasus Kepala unit farmasi RI
misalnya order dengan pengantian
merk dagang lain yang mempunyai
fungsi sama atau pembelian di luar RS
 Evaluasi tersedianya SPO Agustus 2022  Kepala unit farmasi RI
penanganan obat bila tidak tersedia di
farmasi
Tersedianya buku konfirmasi obat Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
Adanya perencanaan tambahan Setiap ada kasus Kepala unit farmasi RI
 Adanya solusi dari bagian pengadaan Setiap ada kasus Kepala unit farmasi RI
misalnya pengantian merk dagang
lain yang mempunyai fungsi sama
atau pembelian di luar RS
 Defecta rutin oleh bagian gudang Setiap hari Staff gudang medis
medis ke bagaian pengadaan
 Defecta rutin oleh bagian gudang Setiap hari Kepala unit farmasi RI
medis ke bagaian pengadaan
19
2 Dokter Disediakan stiker identitas pasien di Tersediannya stiker identitas pasien di Agustus 2022 Kepala unit Instalasi
menulis berkas rekam medis berkas RM untuk beberapa resep Gawat Darurat lantai 2
identitas dan 3
pasien secara
manual Koordinasi dengan perawat
(tulisan ruangan untuk rutin memberikan
tangan) stiker pada kertas resep

3 Tulisan dokter Perlu di lakukan sosialisasi ulang Sosialisasi ulang panduan penulisan Agustus 2022 Kepala Instalasi
tidak bisa mengenai panduan penulisan resep resep Farmasi
terbaca RS
dengan jelas

Upgrade ilmu Di adakan pelatihan kefarmasian Agustus 2022 Kepala Instalasi

secara berkala (internal farmasi) Farmasi

4 Kekuatan Melakukan konfirmasi ke dokter - Kepala unit farmasi

obat tidak penulis resep sesuai dengan SPO Instalasi Gawat Darurat
tertulis di penanganan resep yang tidak
resep terbaca
5 Tidak ada Koordinasi dengan perawat agar Ketepatan BB pasien dan alat Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
informasi mengingatkan dokter untuk menulis timbangan BB
yang R/ dengan lengkap dan tepat sesuai
mendukung aturan termasuk akurasi BB pasien.
untuk Jika di perlukan penyediaan
membantu timbangan BB di ruang perawatan

20
 menghitung Menyediakan buku kumpulan dosis Tersedianya buku informasi obat Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
dosis obat obat untuk farmasi (ISO/MIMS)

Menyediakan buku kumpulan dosis Tersedianya buku informasi obat Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
obat untuk farmasi (ISO/MIMS)

Melakukan telaah R/ dengan benar -

dan tepat serta konfirmasi ke
dokter penulis resep sesuai dengan
SPO penanganan resep yang tidak
terbaca

Perlu di lakukan sosialisasi ulang Sosialisasi ulang panduan penulisan Agustus 2022 Kepala Instalasi
mengenai panduan penulisan resep resep Farmasi
RS
6 Salah Lebih teliti dan tidak terburu-buru - Kepala unit farmasi RI
membaca dan dalam membaca nama pasien serta
memasukkan memastikan dengan no billing, tgl
identitas lahir dan umur yang ada pada
pasien pada stiker identitas pasien
sistem
komputer
7 Salah Mengatur ratio waktu pengerjaan  - Kepala unit farmasi RI
memasukan R/ dan jumlah pasien
nama dan  -  Tersediannya SPO kesalahan entri Kepala unit farmasi RI
dosis obat pada sistem komputer

21
 pada sistem Mengupgrade ilmu terkait
komputer penggunaan komputer untuk para
asisten apoteker
8 Salah Evaluasi ulang daftar obat LASA
mengambil (Look A like Sound A like)
obat pada rak Evaluasi ulang daftar obat dekat
obat tanggal kadaluarsa
Menyimpan obat-obat dekat
tanggal kadaluarsa pada lemari
tersendiri
Memberikan label LASA pada
semua obat LASA dan memantau
penyimpanannya
Pelatihan penggunaan komputer April 2019 Kepala Instalasi farmasi
secara berkala (internal farmasi)
 Tersedianya daftar obat LASA (Look Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
A like Sound A like) rumah sakit
Daftar obat dekat tanggal kadaluarsa Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
dan solusi penanganannya
(Retur/koordinasi dengan dokter
penulis R/)
Lemari khusus Obat dekat tanggal Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
kadaluarsa
Obat LASA mempunyai letak dan label Agustus 2022 Kepala unit farmasi RI
yang jelas-tepat.

Desain baru setelah dilakukan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

Dokter menulis resep

Perawat menerima resep dari dokter

Telaah R/

1. Kelengkapan R/
22 2. Kejelasan tulisan
3. Nama obat
4. Kekuatan obat
Farmasi menerima resep dari
perawat ruangan

Apoteker melakukan telaah R/ (ceklist telaah R/ ada di kertas resep)

Sesuai
Tidak sesuai

AAInput obat
pasien sesuai Konfirmasi kepada dokter penulis R/
dengan jenis,
jumlah kekuatan
obat. Pastikan
identitas pasien
benar

Cetak hasil input obat

Mengambil obat sesuai dengan R/ dan Membuat etiket obat Masukan obat dan etiket
hasil cetakan input obat pada plastik klip

23
 Apoteker melakukan telaah obat yang telah di siapkan
(ceklist telaah R/ ada di kertas resep)

Sesuai Tidak sesuai

Meletakan obat Konfirmasi kepada asisten

yang telah di apoteker untuk melakukan
telaah di kotak perbaikan
obat pasien

Perawat
mengambil obat
dengan mengisi
buku tanda terima
obat pasien

24
 BAB V
PENUTUP

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan
proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi. Dengan dilakukannya metode FMEA di Instalasi Unit
Gawat Darurat ini, diharapkan dapat memberikan perbaikan pelayanan kesehatan yang
bertahan lama dan mengurangi kemungkinan kegagalan Medication Error di Intalasi Farmasi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Adhya Paramita Sehingga tercipta suatu pelayanan yang
bermutu dan terjaminnya keselamatan pasien dirumah sakit khususnya di Instalasi Farmasi.
Bilamana ada perkembangan dan perbaikan terhadap laporan ini maka dapat dilakukan
koreksi demi kemajuan pelayanan di rumah sakit.

25