MANAJEMEN RISIKO

FMEA PENCEGAHAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNYANG KUTE REDELONG

KABUPATEN BENER MERIAH
Jln. Simpang Teritit - Pondok Baru, Simpang Empat Kute Kering Redelong
Kec. Bukit Kab. Bener Meriah Prov. Aceh.
No. Telp/Fax (0643) 7426252, Surel:rsud.mkr@gmail.com,
 Laman: www.rsudmuyangkute.benermeriahkab.go.id
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Tim FMEA :
Ketua : Kepala Instalasi Farmasi
(Ridha Maisyarah, S.Farm., Apt.)

Wakil Ketua : Ketua Komite PMKP

(dr. Ifrah Ayuna Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A)

Anggota : Kepala Bidang Pelayanan Medis

( )
Kepala Bidang Keperawatan
( )
Kepala Instalasi Rawat Inap
( )
Kepala Instalasi Rawat Jalan
( )
Kepala Instalasi Gawat Darurat
(Ns. Zainal Aryan, S.Kep)
Kepala Instalasi Bedah Sentral
(Eko Fitriadi, Amd. Kep)

Petugas Notulen : Oktaviani Arias Puspitarini, S.Far., Apt.

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi
perbaikan terhadap prosedur pelayanan resep

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melakukan perbaikan prosedur (jika ada)
1. Alur Proses Pelayanan Resep

Dokter Resep Resep

menulis
& diterima
instruksi
CPO farmasi
terapi

Penulisan Pengambilan Pengkajian

Etiket Obat Resep

Pengemasan
Obat
Obat yang Verifikasi
Diserahkan ke
Dilengkapi Akhir Obat
Pasien
Etiket
 2. Identifikasi Failure Mode

Tulisan tidak jelas dibaca

Resep tidak lengkap
Resep salah tulis
Obat tidak sesuai Formularium
Penggunaan singkatan yang tidak
jelas

Dokter Resep Resep

menulis
& diterima
instruksi
CPO Farmasi
terapi

Resep tidak dikaji/telaah

Salah menulis Resep salah dikaji/telaah
etiket

Penulisan Pengambilan Pengkajian

Etiket Obat Resep

Obat tidak sesuai resep

Jumlah obat tidak sesuai resep
Ketidaksesuaian
obat dengan
Pengemasan
etiket Obat
Obat yang Verifikasi
Diserahkan ke
Dilengkapi Akhir Obat
Pasien
Etiket

Tidak dilakukan Obat diberikan kepada pasien

pengecekan yang tidak tepat
akhir Obat diberikan tanpa disertai
Pemberian Informasi Obat (PIO)
Obat yang diberilkan tidak
sesuai resep

3. Tujuan Melakukan Analisis FMEA

Analisis FMEA di Instalasi Farmasi dilakukan untuk
mengenali/mendeteksi kegagalan atau kesalahan yang
mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali
penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang
berbahaya di instalasi farmasi bagi pasien dan staf rumah
sakit.

4. Identifikasi “Akibat” Jika Terjadi Failure Mode Untuk

Setiap Failure Mode

No. Failure Mode Effect/Akibat

1. Tulisan tidak jelas dibaca Salah interpretasi obat
sehingga salah obat
2. Resep tidak lengkap Dosis dan aturan pakai obat
 tidak tepat
3. Resep salah tulis Salah identitas pasien, salah
obat, salah dosis, salah
aturan pakai
4. Obat tidak sesuai Formularium Dokter membutuhkan obat
sesuai indikasi terapi tetapi
tidak tercantum dalam
formularium
5. Penggunaan singkatan yang tidak Salah interpretasi obat
jelas sehingga salah obat
6. Resep tidak dikaji/telaah Salah interpretasi obat
sehingga menimbulkan efek
samping
7. Resep salah dikaji/telaah Salah interpretasi resep
8. Obat tidak sesuai resep Salah obat
9. Jumlah obat tidak sesuai resep Salah jumlah obat
10. Salah menulis etiket Salah identitas pasien, dosis,
frekuensi dan aturan pakai
11. Ketidaksesuaian obat dengan Salah penggunaan obat
etiket
12. Tidak dilakukan pengecekan akhir Salah penyiapan obat
sehingga menimbulkan
13. Obat diberikan kepada pasien Salah pasien, keracunan,
yang tidak tepat KPC, KNC, KTD
14. Obat diberikan tanpa disertai Salah cara mengkonsumsi
Pemberian Informasi Obat (PIO) obat, hasil terapi kurang
optimal
15. Obat yang diberikan tidak sesuai Salah obat, keracunan, KPC,
resep KNC, KTD

5. Identifikasi “Penyebab” dari Setiap Failure Mode dan

Upaya yang Telah Dilakukan untuk Mengatasi Failure
Mode

No Failure Mode Penyebab Upaya yang Ada

.
1. Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
dibaca penulis resep untuk
konfirmasi
2. Resep tidak lengkap Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
3. Resep salah tulis Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
4. Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan Pemberitahuan
Formularium obat sesuai indikasi kepada dokter
 terapi tetapi tidak tentang Formularium
tercantum dalam Rumah Sakit
formularium
5. Penggunaan Menulis terburu-buru, Menghubungi dokter
singkatan yang tidak tidak tersedia daftar penulis resep untuk
jelas singkatan di meja konfirmasi
kerjanya
6. Resep tidak Petugas farmasi Mengingatkan staf
dikaji/telaah terburu-buru karena untuk harus
volume pelayanan yang melakukan telaah
tinggi meskipun volume
pelayanan tinggi
7. Resep salah Petugas farmasi Mengingatkan staf
dikaji/telaah terburu-buru karena untuk harus
volume pelayanan yang melakukan telaah
tinggi meskipun volume
pelayanan tinggi
8. Obat tidak sesuai Obat LASA Membuat daftar obat
resep Look Alike Sound
Alike (LASA) beserta
penandaan nya pada
wadah penyimpanan
obat
9. Jumlah obat tidak Petugas kurang teliti Dilakukan verifikasi
sesuai resep akhir obat sebelum
diserahkan
10. Salah menulis etiket Petugas kurang teliti Dilakukan verifikasi
akhir obat sebelum
diserahkan
11. Ketidaksesuaian obat Petugas kurang teliti Dilakukan verifikasi
dengan etiket akhir obat sebelum
diserahkan
12. Tidak dilakukan Petugas farmasi Mengingatkan staf
pengecekan akhir terburu-buru karena untuk harus
volume pelayanan yang melakukan telaah
tinggi meskipun volume
pelayanan tinggi
13. Obat diberikan Pasien tidak Memastikan identitas
kepada pasien yang mendengar panggilan pasien sebelum
tidak tepat dengan jelas menyerahkan obat
14. Obat diberikan tanpa Petugas farmasi Mengingatkan staf
disertai Pemberian terburu-buru karena untuk harus
Informasi Obat (PIO) volume pelayanan yang melakukan telaah
tinggi meskipun volume
pelayanan tinggi
15. Obat yang diberikan Tidak dilakukan Dilakukan verifikasi
tidak sesuai resep verifikasi akhir obat akhir obat sebelum
diserahkan
6. Perhitungan RPN
Tahapan Proses Failure Mode Akibat S O D RPN
(Severity) (Occurancy) (Detection) (SxOxD)
Dokter menulis Tulisan tidak jelas Salah interpretasi 6 10 2 120
resep dibaca obat sehingga
salah obat
Resep tidak lengkap Dosis dan aturan 4 8 2 64
pakai obat tidak
tepat
Resep salah tulis Salah identitas 2 4 5 40
pasien, salah
obat, salah dosis,
salah aturan
pakai
Obat tidak sesuai Dokter 2 7 2 28
Formularium membutuhkan
obat sesuai
indikasi terapi
tetapi tidak
tercantum dalam
formularium
Penggunaan Salah interpretasi 2 4 2 16
singkatan yang tidak obat sehingga
jelas salah obat
Pengkajian Resep tidak Salah interpretasi 6 10 2 120
Resep dikaji/telaah obat sehingga
menimbulkan
efek samping
 Resep salah Salah interpretasi 2 4 2 16
dikaji/telaah resep
Pegambilan Obat Obat tidak sesuai Salah obat 2 8 2 32
resep
Jumlah obat tidak Salah jumlah 4 8 2 64
sesuai resep obat
Penulisan Etiket Salah menulis etiket Salah identitas 4 5 2 40
pasien, dosis,
frekuensi dan
aturan pakai
Pengemasan Ketidaksesuaian obat Salah 2 5 2 20
obat yang dengan etiket penggunaan obat
dilengkapi etiket
Verifikasi akhir Tidak dilakukan Salah penyiapan 6 10 5 300
obat pengecekan akhir obat sehingga
menimbulkan
efek samping obat
Obat diserahkan Obat diberikan Salah pasien, 2 4 5 40
ke pasien kepada pasien yang keracunan, KPC,
tidak tepat KNC, KTD
Obat diberikan tanpa Salah cara 6 10 2 120
disertai Pemberian mengkonsumsi
Informasi Obat (PIO) obat, hasil terapi
kurang optimal
Obat yang diberikan Salah obat, 6 8 2 96
tidak sesuai resep keracunan, KPC,
KNC, KTD
7. Failure mode yang akan diselesaikan
Berdasarkan nilai RPN didapatkan RPN tinggi pada beberapa proses yaitu dengan nila 300 – 96
No. Failure Mode Akibat S O D RPN Rangking
(Severity) (Occurancy) (Detec) (SxOxD)
1 Tulisan tidak jelas Salah 6 10 2 120 2
dibaca interpretasi
obat sehingga
salah obat
2 Resep tidak lengkap Dosis dan 4 8 2 64
aturan pakai
obat tidak tepat
3 Resep salah tulis Salah identitas 2 4 5 40
pasien, salah
obat, salah
dosis, salah
aturan pakai
4 Obat tidak sesuai Dokter 2 7 2 28
Formularium membutuhkan
obat sesuai
indikasi terapi
tetapi tidak
tercantum
dalam
formularium
5 Penggunaan singkatan Salah 2 4 2 16
yang tidak jelas interpretasi
obat sehingga
salah obat
6 Resep tidak Salah 6 10 2 120 3
dikaji/telaah interpretasi
obat sehingga
menimbulkan
efek samping
7 Resep salah Salah 2 4 2 16
dikaji/telaah interpretasi
resep
8 Obat tidak sesuai Salah obat 2 8 2 32
resep
9 Jumlah obat tidak Salah jumlah 4 8 2 64
sesuai resep obat
10 Salah menulis etiket Salah identitas 4 5 2 40
pasien, dosis,
frekuensi dan
aturan pakai
11 Ketidaksesuaian obat Salah 2 5 2 20
dengan etiket penggunaan
obat
12 Tidak dilakukan Salah 6 10 5 300 1
 pengecekan akhir penyiapan obat
sehingga
menimbulkan
13 Obat diberikan Salah pasien, 2 4 5 40
kepada pasien yang keracunan,
tidak tepat KPC, KNC, KTD
14 Obat diberikan tanpa Salah cara 6 10 2 120 4
disertai Pemberian mengkonsumsi
Informasi Obat (PIO) obat, hasil
terapi kurang
optimal
15 Obat yang diberikan Salah obat, 6 8 2 96 5
tidak sesuai resep keracunan,
KPC, KNC, KTD

8. Rencana tindak lanjut untuk mengatasi failure mode

Tahapan Failure Mode Akibat S O D RPN Kegiatan yang direkomen- Penanggung Waktu
Proses (SxOxD) dasikan jawab
Dokter Tulisan tidak Salah 6 10 2 120 Sosialisasi kepada penulis resep Komite 12 Juli 2023
menulis jelas dibaca interpretasi obat agar penulisan resep dapat Medik
resep sehingga salah menulis resep dengan tulisan
yang dapat terbaca dengan jelas
obat
Resep tidak Salah 6 10 2 120 Sosialisasi kembali SPO Telaah Ka. Instalasi 1 Juli 2023
dikaji/telaah interpretasi obat Resep terhadap staf farmasi Farmasi
sehingga
menimbulkan
efek samping
Tidak Salah penyiapan 6 10 5 300 Sosialisasi kembali SPO Ka. Instalasi 1 Juli 2023
dilakukan obat sehingga Verifikasi Obat terhadap staf Farmasi
pengecekan menimbulkan farmasi
akhir

Obat Salah cara 6 10 2 120 Sosialisasi kembali SPO Ka. Instalasi 1 Juli 2023
diberikan mengkonsumsi Distribusi obat kepada pasien Farmasi
tanpa disertai obat, hasil Rawat Jalan
Pemberian terapi kurang
Informasi optimal
Obat (PIO)
Obat yang Salah obat, 6 8 2 96 Sosialisai kembali SPO Ka. Instalasi 1 Juli 2023
diberikan keracunan, Verifikasi Obat terhadapt staf Farmasi
tidak sesuai KPC, KNC, KTD farmasi
resep
9. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi
Rumah Sakit Umum Munyang Kute Redelong berdiri sejak tahun 2007,
tahun 2009 telah di terbitkan SK Pengoperasionalan RSUD Kabupaten Bener
Meriah.
Penelitian ini memiliki tujuan:
1. Untuk mengetahui faktor-faktor potensial yang menyebabkan terjadinya
kesalahan dalam pemberian obat.
2. Untuk mengetahui solusi terbaik yang dapat direkomendasikan kepada
petugas farmasi dan unit-unit terkait dalam mengurangi insiden yang bisa
terjadi.
Dengan pendekatan metode Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). Fungsi
dari FMEA sendiri adalah mengidentifikasi kesalahan dalam proses pemberian
obat kepada pasien yang bertujuan untuk menghitung RPN (Risk Priority Number)
yang di dapat dari hasil perhitungan Severity x, Occurance x, Detectability, dan
kegagalan yang ada.

Dari hasil pembahasan maka didapatkan nilai RPN yang tinggi pada
beberapa proses yaitu dengan nilai 300 sampai 96. Setelah menyusun
rekomendasi tindak lanjut dari masing-masing proses maka tindak lanjut yang
telah dilakukan sebagai berikut

1. Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam melakukan sosialisasi kepada

seluruh dokter yang berwenang dalam menulis resep agar dapat menulis resep
dengan tulisan yang jelas dapat tebaca yang dilaksanakan pada tanggal 12
Juli 2023
2. Melakukan sosialisasi ulang kepada seluruh staf farmasi terkait beberapa SPO
pelayanan obat seperti SPO Telaah Resep, SPO Verifikasi Obat, dan SPO
Distribusi obat pasien rawat jalan pada tanggal 1 Juli 2023

10. Hasil dari analisis FMEA

1. Terjadi penurunan angka kesalahan pemberian obat pada bulan Juli
2023

Penutup
Demikian laporan FMEA yang telah dibuat, semoga bermanfaat bagi seluruh
aspek di lingkungan RSUD Munyang Kute Redelong terutama dalam peningkatan
mutu unit Instalasi Farmasi pada khususnya dan Rumah Sakit pada Umumnya.
Mengetahui, Redelong, 12 Juli 2023
Direktur Ketua Komite PMKP
RSUD Munyang Kute Redelong RSUD Munyang Kute Redelong
Kabupaten Bener Meriah Kabupaten Bener Meriah

dr. Sri Tabahhati, Sp.An. dr. Ifrah