LAPORAN FMEA

RS ASSUYUTHIYYAH
PATI

RS ASSUYUTHIYYAH PATI
Jalan Raya Juwana Tayu KM 07 Guyangan Trangkil

Pati 59153 Telp (0295) 4199057

 LAPORAN FMEA

Unit Kerja : Iinstalasi Farmasi

FMEA :
Pimpinan Tim : Ketua Tim PMKP
Anggota : Kepala Ruang Farmasi, Apoteker, TTK, Anggota
PMKP
Petugas Notulen : TTK

Tujuan pembentukan Tim FMEA

Melakukan identifikasi, penilaian, Analisa, dan Menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
pelayanan obat

Tanggung Jawab Tim

1. Identifikasi (menyususn register risiko di Farmasi)
2. Melakukan analisis (FMEA)
3. Menyusun rekomendasi perbaikan
4. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan (Implementasi prosedur baru hasil perbaiakan).
5. Melaksanakan evaluasi implementasi prosedur yang baru

I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Obat

1. 3 4a
Dokter menulis 2 Resep Mempersiapkan obat
Resep Resep
diterima
Pasien/keluar

4b
Membuat Etiket
5 4
Pasien/keluarga Petugas
pasien menerima Ruang Farmasi
obat

4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Tulisan tidak jelas di baca Resep lupa diserahkan

Permintaan incomplete Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak
jelas

Kesalahan
telaah resep
Kesalahan
meracik

2
1
Resep diterima
Dokter penulis 3
pasien/ keluarga
resep resep
pasien 4a
Mempersiapka
n obat

5 4 4b
Pasien / keluarga Petugas farmasi Membuat etiket
pasien menerima
obat

Menyerahkan pada orang

yang salah
4c
Memeriksa kesesuaian resep,
obat, dan etiket
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan

yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP

FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih

lama, harus meminta resep dari ruang
pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping
9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan,KTD,

KTC,KNC dan KPC
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,
hasiltidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG
TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
N Failure Mode
o
1 Tulisan tidak jelas dibaca
2 Permintaan incomplet
3 Obat tidak sesuai
Formularium
4 Penggunaan Singkatan
yang tidak jelas
5 Resep lupa diserahkan
6 Resep diletakkan bukan
pada tempatnya
7 Resep jatuh/hilang dari
wadahnya
8 Kesalahan telaah resep
9 Kesalahan meracik
10 Penulisan etiket salah
11 Menyerahkan obat pada
pasien/orang yang salah
12 Informasi obat yang
tidak jelas
Penyebab
Menulis terburu-buru
Menulis terburu-buru dan
stock obat belum di
sosialisaikan
Dokter membutuhkan obat sesuai
dengan indikasi tetapi tidak
tercantum dalam formularium
Menulis terburu-buru, tidak
tersedia daftar singkatan di meja
kerjanya
Pasien tidak focus karna sakit
Pasien terburu-buru dan tidak ada
petunjuk penyimpanan resep di
Puskesmas
Wadah tidak menjamin
keamanan resep ( rusak)
Petugas farmasi terburu-buru karna
jumlah pasien yg bnayak
Petugas kurang teliti
Petugas kurang teliti
Pasien tidak mendengar
panggilan dengan jelas
Petugas terburu-buru
Upaya yang ada
Menghubungi dokter penulis
resep untuk konfirmasi
Menghubungi dokter penulis
resep untuk konfirmasi dan
sosialisasi stok obat.dari Farmasi
ke Unit2 Pelayanan
-Sosialisasi stock obat dari
Bgaian Farmasi ke Unit2
Pelayanan
Menghubungi dokter penulis
resep untuk konfirmasi
- Mendahulukan paisen lansia
atau Resep dimbilkan oleh
petugas
Membuat petunjuk penyimpan
resep dan Mengingatkan pasien
untuk meletakkan di tempatnya
Menyediakan kotak untuk
menyimpan resep
Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan ke pasien
Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan
Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan
Memastikan minimal 2 identitas
pasien, ( nama , umur dan
keluhan)
-Membuat Cap daftar tilik PIO
yang di terapkan di belakang
kertas resep
VI. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter menulis 1. Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2. Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96

incomplete frekwensi dan rute

3. Obat tidak Pasien membeli 1 2 2 4

sesuai obat di luar
formularium
4. Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16
singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarg a
Pasien

Resep 5. Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2

diserahkan
4

6. Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya
7. Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20
jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas 8. Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150

telaah resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

9. Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat 10.Penulisan Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64

Etiket etiket salah dan rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/keluarga 11. Menyerah Salah obat, 10 3 3 90

pasien kan obat Keracunan, KPC,
menerima obat pada KNC
pasien/ora
ng yang
salah

12. Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsumsi obat,
tidak jelas hasil tidak baik
VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN Kumu %

(Severity) (kemun Kemud (SxOx latif Kum
gkinan ahan D) ulatif
terjadi) didetek
si

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150 150 23.1

resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 270 41,7

di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 366 56.5

incomplete frekwensi dan
rute
4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 456 70.4
pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 520 80.2

salah frekwensi dan
rute
6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 560
pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 592

meracik dan dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak mendapat 2 5 2 20 612

dari wadahnya obat, mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 628

singkatan yang dosis
tidak jelas
10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 640
yang tidak mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 644

diserahkan mendapat obat 4

12 Obat tidak Pasien 1 2 2 4 648 0.6

sesuai membeli obat
formularium di luar
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab
Dokter Tulisan Salah obat, 10 6 2 120 Penangg s/d 30
14. Petugas Farmasi
menulis tidak jelas dosis, ung November
mengecek resep
Resep dibaca frekwensi Jawab 2022
dengan seksama
dan rute Farmasi
15. Jika Petugas tidak
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
16. Koreksi SOP
Permintaan Salah 8 6 2 96 Penangg s/d 30
18. Petugas Farmasi
incomplete dosis, ung November
mengecek resep
frekwensi Jawab 2022
dengan seksama
dan rute Farmasi
19. Petugas konfirmasi
ulang ke dokter
20. Koreksi SOP
Obat Pasien 1 2 2 4
tidak sesuai membeli
formula obat di
rium luar

Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16

singkatan dosis
yang tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep Resep lupa Tidak 2 1 2

diserahkan mendapat
obat 4

Diletakkan Tidak 2 10 2 40
bukan pada mendapat
tempatn ya obat,
mengantri
lebih lama

Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahn ya mengantri
lebih lama,
harus
meminta

resep dari
ruang
pelayanan
kembali
 Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150 Penangg s/d 30
26. Jumlah petugas
telaah resep dosis, ung November
Ruang pada jam padat
dapat Jawab 2022
Farmasi diusahakan cukup
menimbul Farmasi
27. Memasang
kan Efek
pengumuman agar
Samping
pasien sabar
mengantri
28. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
29. Koreksi SOP
Kesalahan Salah obat 8 2 2 32
meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64 Penangg s/d 30

30. Jumlah petugas
Etiket etiket dosis, ung November
pada jam padat
salah frekwensi Jawab 2022
diusahakan cukup
dan rute Farmasi
31. Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
32. Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
33. Koreksi SOP
Memerik
sa
kesesuaian
resep,
obat, etiket

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90 Penangg s/d 30

luarga kan obat Keracuna  Menggunakan ung November
pasien pada n, KPC, pengeras suara Jawab 2022
menerim a pasien/ora KNC  Menggunakan Farmasi
obat ng yang pengecekan
salah identitas minimal
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP
Informasi Salah cara 2 3 2 12
obat yang mengkons
tidak jelas umsi obat,
hasil tidak
baik

I. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

NARASI ( menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. Sop Baru
diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi di tindak lanjuti secara
berkesinambungan /PDCA)
II. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Pati, 24 Desember 2022

Direktur RS Assuyuthiyyah Pati

dr. Agung andre Setyabudi