DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIANJUR KOTA

Jl. Suryakencana no 1 Kelurahan Sawahgede telp. (0263) 264615

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

I. UNIT KERJA : Farmasi

II. TIM FMEA

Pimpinan Tim : Koordinator Farmasi

Anggota : Petugas Farmasi

Petugas Notulen : Petugas Farmasi

III. Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur
Pelayanan Farmasi.
IV. Tanggung Jawab Tim
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
V. ALUR PROSES YANG DI ANALISA: Pelayanan Farmasi

1. 2 3
4a
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga Mempersiapk
Resep Pasien an obat

5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima
obat Ruang Farmasi

4c
Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket
VI. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

1 Resep lupa
diserahkan
2 Diletakkan
bukan pada
1 Tulisan tidak jelas di baca tempatnya 1 Kesalahan
2 Permintaan incomplete 3 Resep Jatuh telaah resep
3 Obat tidak sesuai /hilang dari 2 Kesalahan
formularium wadahnya meracik
4 Penggunaan singkatan yang
tidak jelas

4a

Mempersiapkan
3 obat
1. 2
Resep
Dokter Resep diterima
menulis Pasien/keluarg
Resep a Pasien

4 4b
5
Petugas Membuat
Pasien/keluarga
pasien menerima Etiket
Ruang Farmasi Penulisan
obat etiket salah

1 Menyerahkan pada
orang yang salah
4c
2 Informasi obat yang
tidak jelas Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket
VII. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan

yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan karyawan.

VIII. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE
MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan

rute

2 Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama, harus meminta resep
dari ruang pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat

menimbulkan Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
salah

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,

hasil tidak baik
IX. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH
DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

dibaca penulis resep untuk
konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

penulis resep untuk
konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat Pemberitahuan kpd dokter

Formularium sesuai dengan indikasi tetapi ttg Formularium
tidak tercantum dalam Puskesmas
formularium

4 Penggunaan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter

Singkatan yang tidak tersedia daftar singkatan di penulis resep untuk
jelas meja kerjanya konfirmasi

5 Resep lupa Pasien tidak fokus karna Sering mengingatkan

diserahkan sakit pasien

6 Resep diletakkan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk

bukan pada meletakkan di tempatnya
tempatnya

7 Resep jatuh/hilang Wadah tidak menjamin Menyediakan wadah resep

dari wadahnya keamanan resep yang tidak dangkal

8 Kesalahan telaah Petugas farmasi terburu- Memeriksa ulang obat

resep buru karna jumlah pasien sebelum diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan

11 Menyerahkan obat Pasien tidak mendengar Memastikan identitas

pada pasien/orang panggilan dengan jelas pasien
yang salah
 12 Informasi obat yang Petugas terburu-buru -
tidak jelas

X. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode Akibat S O D RPN

proses (Severity (kemung Kemuda (SxOx
) kinan han D)
terjadi) dideteksi

Dokter 1 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120

menulis jelas di baca dosis,
Resep frekwensi dan
rute

2 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96

incomplete frekwensi dan
rute

3 Obat tidak Pasien 1 3 2 6

sesuai membeli obat di
formularium luar

4 Penggunaan Salah obat, 8 5 2 80

singkatan dosis
yang tidak
jelas

5 Resep lupa
Resep Tidak 2 1 2
diserahkan
diterima mendapat obat
4
Pasien/kelu
arga Pasien

6 Diletakkan Tidak 2 9 2 36
bukan pada mendapat obat,
tempatnya mengantri lebih
lama

7 Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hilang mendapat obat,
mengantri lebih
 dari wadahnya lama, harus
meminta resep
dari ruang
pelayanan
kembali

Resep 8 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150

telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek Samping

9 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32

meracik dosis

Petugas

Ruang
Farmasi

Mempersiap
kan obat

Membuat 10 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64

Etiket etiket salah frekwensI dan
rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/kelu 11Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

arga pasien obat pada Keracunan,
menerima pasien/orang KPC, KNC
obat yang salah

12 Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang tidak mengkonsumsi
jelas obat, hasil tidak
baik
XI. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No Failure Akibat S O D RPN %

. mode (Severit (kemungkina Kemudaha (SxOx
y) n terjadi) n dideteksi D)

21.1
1 Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
telaah resep dosis, dapat
menimbulkan
Efek
Samping

2 Tulisan Salah obat, 10 6 2 120 38.0

tidak jelas di dosis,
baca frekwensi
dan rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 51.5

incomplete frekwensi
dan rute

4 Menyerahka Salah obat, 10 3 3 90 64,2

n obat pada Keracunan,
pasien/oran KPC, KNC
g yang
salah

5 Penggunaa Salah obat, 8 5 2 80 75.4

n singkatan dosis
yang tidak
jelas

6 Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64 84.5

etiket salah frekwensi
dan rute

7 Diletakkan Tidak 2 9 2 36 89.5

bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama
 8 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 94.0
meracik dan dosis

9 Resep Tidak 2 5 2 20 96.9

jatuh/hilang mendapat
dari obat,
wadahnyaP mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

10 Informasi Salah cara 2 3 2 12 98.5

obat yang mengkonsum
tidak jelas si obat, hasil
tidak baik

11 Obat tidak Pasien 1 3 2 6 99.4

sesuai membeli obat
formularium di luar

12 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 100

diserahkan mendapat
obat

XII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapa Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penan Waktu

n mode (SxOx direkomendasika ggung
proses D) n jawab

1. Tulisan 1 Petugas
Dokter Salah 10 6 2 120 Penang s/d 30
tidak Farmasi
menulis obat, gung Desem
jelas di mengecek
Resep dosis, Jawab ber
baca resep dengan
frekwen Farmas 2019
seksama
si dan i
2 Jika Petugas
rute
tidak bisa
membaca maka
 konfirmasi ulang
ke dokter

3 Koreksi SOP
Pelayanan
Resep

2. Permin Salah 8 6 2 96 1. Petugas Penang s/d 30

taan dosis, Farmasi gung Desem
incomp frekwen mengecek Jawab ber
lete si dan resep dengan Farmas 2019
rute seksama i

2. Petugas
konfirmasi
ulang ke dokter

3. Koreksi SOP

3. Obat Pasien 1 3 2 6
tidak membel
sesuai i obat di
formula luar
rium

4. Penggu Salah 8 5 2 80 1. Petugas tidak Penang s/d 30

naan obat, menyingkat gung Desem
singkata dosis singkatan nama Jawab ber
n yang obat. Farmas 2019
tidak i
2. Gunakan
jelas
Singkatan yang
sudah disetujui

Resep
diterim
a
Pasien/
keluarg
a
Pasien

5. Resep 4
Resep Tidak 2 1 2
lupa
mendap
diserah
 kan at obat

6. Diletakk Tidak 2 9 2 36
an mendap
bukan at obat,
pada mengan
tempatn tri lebih
ya lama

7. Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hil mendap
ang dari at obat,
wadahn mengan
ya tri lebih
lama,
harus
memint
a resep
dari
ruang
pelayan
an
kembali

1. Jumlah petugas
Petuga 8 Salah 10 5 3 150 Penang s/d 30
pada jam padat
s Kesalaha obat, gung Desem
diusahakan
n telaah dosis, Jawab ber
Ruang
cukup
resep dapat Farmas 2019
Farmas
2. Memasang
menimb i
i
pengumuman
ulkan
agar pasien
Efek
sabar mengantri
Sampin
g 3. Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti

4. Koreksi SOP

9 Salah 8 2 2 32
Kesalaha obat
n meracik dan
 dosis

Mempe
rsiapka
n obat

Membu 10 Salah 8 4 2 64 1. Jumlah Penang s/d 30

at Penulisan dosis, petugas pada gung Desem
Etiket etiket frekwen jam padat Jawab ber
salah sI dan diusahakan Farmas 2019
rute cukup i

2. Memasang
pengumuman
agar pasien
sabar
mengantri

3. Bertanya pada
teman atau
dokter jika ada
yang tidak
dimengerti

4. Koreksi SOP

Memeri
ksa
kesesu
aian
resep,
obat,
etiket

1. Menggunakan
Pasien/ 11 Salah 10 3 3 90 Penang s/d 30
pengeras
keluarg Menyerah obat, gung Desem
suara
a kan obat Keracu Jawab ber
2. Menggunakan
pasien pada nan, Farmas 2019
pengecekan
meneri pasien/or KPC, i
identitas
ma ang yang KNC
minimal
obat salah
dengan 2
identitas
seperti nama,
 alamat, umur
dll

3. Koreksi SOP

12 Salah 2 3 2 12
Informasi cara
obat yang mengko
tidak jelas nsumsi
obat,
hasil
tidak
baik

XIII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

XIV. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan
Farmasi

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna birusedangkan yang berwarna putih untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
 12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan
lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh petugas.

Cianjur ,
Ketua Tim Mutu
Mengetahui
Puskesmas Cianjur Kota
Kepala Puskesmas Cianjur Kota

Nur Reni Wati, Am.Keb

dr.Linda Yuliyanti Yusa

PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

1. Petugas farmasi mulai melaksanakan pengecekan resep dengan seksama. Jika petugas
tidak bisa membaca maka petugas farmasi sudah mulai konfirmasi ulang ke dokter dan
belum dapat mengkoreksi SOP pelayanan resep.
2. Petugas farmasi sudah mengecek resep dengan seksama. Dan jika ada resep yang
tidak komplit segera konfirmasi ke dokter. Dan belum mengoreksi SOP.
3. Masih ada beberapa petugas yang menyingkat singkatan nama obat.
4. Masih belum bisa memberikan petugas loket obat lebih dari satu. Tetapi sudah
memasang waktu peracikan obat. Ditemukan masih belum terpasang pengumuman agar
psien sabar mengantri. Petugas dapat bertanya terhadap eman/dokter jika ada yang
tidak mengerti.
5. Belum terlearisasinya penggunaan pengeras suara. Tetapi sudah mengecek identitas
minimal dengan 2 identitas.