FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang Pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
dianalisis
Tim FMEA Nama
Ketua dr. Aprinando Tambunan
Anggota dr. Eko Prestiyana Megawati
Deky Adi Purnomao, A.Md. Far
Marwinda Novianti, A.Md. Kep

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Petugas mengambil Petugas melakukan skrining

resep dari tempat resep
penyerahan resep

Petugas menyiapkan obat Petugas melakukan

sesuai dengan resep konfirmasi kepada dokter jika
terdapat ketidaksesuaian atau
ketidakjelasan pada resep

Petugas memberikan pelabelan

pada obat dengan warna putih Petugas menyerahkan
untuk obat oral dan warna biru obat kepada pasien
untuk obat topikal yang meliputi dengan
nama, umur, tanggal & nomor mengkonfirmasi
resep, serta sediaan dan aturan identitas pasien dan
pakai obat memberi penjelasan
aturan pakai obat
penyerahan resep
 II. Identifikasi failure modes:
Tahapan Failure Modes Akibat Kemungkinan Upaya Kendali
Proses Penyebab Yang Sudah
Dilakukan
Petugas Resep diambil Pasien lama Petugas salah Resep diberi
mengambil tidak sesuai menunggu obat mengambil nomor
resep dari urutan urutan resep
tempat
penyerahan Pasien salah Resep diberi
resep sesuai meletakkan nomor
urutan, kecuali antrian resep
resep cito Resep cito tidak Penanganan Resep cito Resep cito
diambil segera kasus cito tertutup resep diantar petugas
tertunda lain medis dan
disampaikan
juga secara
lisan
Resep lama Pasien lama Petugas tidak Tempat
diambil setelah menunggu obat menyadari penyerahan
diletakkan di adanya resep resep berada di
tempat di tempat depan tempat
penyerahan penyerahan duduk petugas
resep resep
Jumlah resep Petugas ada
yang dilayani minimal dua
banyak dalam sekali
waktu
Petugas Petugas salah Obat yang Tulisan dokter Petugas
melakukan membaca diterima pasien kurang jelas mengkonfirmas
skrining resep resep tidak sesuai i kepada dokter
dengan jika resep tidak
rencana terbaca jelas
pengobatan
Resep ditulis Resep ditulis
menggunakan dengan
singkatan/istila menghindari
h yang tidak singkatan diluar
diketahui yang telah
petugas disepakati
Resep tidak Obat yang Tulisan dokter Petugas
dapat dibaca diterima pasien kurang jelas mengkonfirmas
tidak sesuai i kepada dokter
dengan jika resep tidak
rencana terbaca jelas
pengobatan
Salah identitas Obat tertukar Nama pasien Petugas
saat skrining dengan orang mirip mengkonfirmas
resep lain dan dapat i identitas
membahayaka pasien saat
 n pasien menerima
resep

Petugas Petugas Obat yang Dokter salah Tersedia buku

melakukan melewatkan diterima pasien menulis obat formularium di
konfirmasi ketidaksesuaia tidak sesuai ruang unit
kepada dokter n resep dengan dengan Farmasi
jika terdapat Formularium Formularium
ketidaksesuaia
Petugas tidak Tersedia buku
n atau
mengerti formularium di
ketidakjelasan
indikasi obat ruang unit
pada resep
yang tertulis di Farmasi
resep
Petugas Petugas salah Obat yang Nama Obat Stiker LASA
menyiapkan mengambil diterima pasien hampir mirip, High Alert pada
obat sesuai jenis dan tidak sesuai obat memiliki obat dengan
dengan resep sediaan obat dengan lebih dari satu nama mirip dan
rencana sediaan obat dengan
pengobatan sediaan lebih
dari satu
Petugas Obat yang Jumlah resep Petugas ada
kurang tepat diterima pasien yang dilayani minimal dua
dalam tidak sesuai banyak dalam sekali
membuat obat dengan waktu
racikan rencana
pengobatan
Petugas Obat yang Petugas tidak Tersedia kartu
mengambil obat diterima pasien mengecek stok obat
kadaluarsa tidak terjamin tanggal dengan tanggal
potensinya dan kadaluarsa kadaluarsa dan
dapat obat prosedur FEFO
membahayaka
n pasien
Petugas Petugas salah Obat dapat Jumlah resep Petugas
memberikan dalam menulis tertukar dengan yang dilayani mengecek
pelabelan pada isi label obat orang lain dan banyak ulang obat
obat dengan meliputi nama, pasien salah sebelum
warna putih umur, tanggal & cara memakai diserahkan
untuk obat oral nomor resep, obat kepada pasien
dan warna biru serta sediaan
untuk obat dan aturan
topikal yang pakai obat
meliputi nama,
Petugas salah Pasien salah Jumlah resep Petugas
umur, tanggal &
memasang cara memakai yang dilayani mengecek
nomor resep,
label antara obat banyak ulang obat
serta sediaan
obat oral sebelum
dan aturan
dengan topikal diserahkan
pakai obat
kepada pasien
Petugas Salah identitas Obat tertukar Nama pasien Petugas
menyerahkan pasien saat dengan orang mirip mengkonfirmas
obat kepada menyerahkan lain dan dapat i identitas
pasien dengan obat membahayaka pasien saat
mengkonfirmasi n pasien menyerahkan
identitas pasien obat
dan memberi
Pasien tidak Pasien salah Kendala Tersedia tim
penjelasan
mengerti cara memakai bahasa penerjemah
aturan pakai
penjelasan obat
obat Buku PIO baru
aturan pakai
obat yang ditandatangani
diberikan jika pasien
petugas sudah benar-
benar mengerti
Petugas tidak Pasien salah Jumlah resep Tersedia buku
memberikan cara memakai yang dilayani PIO yang baru
penjelasan obat banyak ditandatangani
aturan pakai jika pasien
obat dengan sudah mengerti
lengkap penjelasan
yang diberikan
petugas

III. Matriks FMEA

Tahapan Failure Modes Akibat Severi Occur Dete Risk
Proses ty ence ctabil Priority
ity Number
Petugas Resep diambil Pasien lama 3 5 1 15
mengambil tidak sesuai urutan menunggu obat
resep dari
Resep cito tidak Penanganan 7 3 1 21
tempat
diambil segera kasus cito
penyerahan
tertunda
resep sesuai
urutan, kecuali Resep lama Pasien lama 3 6 1 18
resep cito diambil setelah menunggu obat
diletakkan di
tempat
penyerahan resep
Petugas Petugas salah Obat yang 6 3 3 54
melakukan membaca resep diterima pasien
skrining resep tidak sesuai
dengan rencana
pengobatan
Resep tidak dapat Obat yang 6 3 2 36
dibaca diterima pasien
tidak sesuai
dengan rencana
pengobatan
 Salah identitas Obat tertukar 6 2 2 24
saat skrining resep dengan orang
lain dan dapat
membahayakan
pasien
Petugas Petugas Obat yang 6 3 4 72
melakukan melewatkan diterima pasien
konfirmasi ketidaksesuaian tidak sesuai
kepada dokter resep dengan dengan
jika terdapat Formularium Formularium
ketidaksesuaian
atau
ketidakjelasan
pada resep
Petugas Petugas salah Obat yang 6 2 2 24
menyiapkan mengambil jenis diterima pasien
obat sesuai dan sediaan obat tidak sesuai
dengan resep dengan rencana
pengobatan
Petugas kurang Obat yang 3 3 3 27
tepat dalam diterima pasien
membuat obat tidak sesuai
racikan dengan rencana
pengobatan
Petugas Obat yang 5 1 2 10
mengambil obat diterima pasien
kadaluarsa tidak terjamin
potensinya dan
dapat
membahayakan
pasien
Petugas Petugas salah Obat dapat 6 1 2 12
memberikan dalam menulis isi tertukar dengan
pelabelan pada label obat meliputi orang lain dan
obat dengan nama, umur, pasien salah
warna putih tanggal & nomor cara memakai
untuk obat oral resep, serta obat
dan warna biru sediaan dan
untuk obat aturan pakai obat
topikal yang
Petugas salah Pasien salah 6 1 2 12
meliputi nama,
memasang label cara memakai
umur, tanggal &
antara obat oral obat
nomor resep,
dengan topikal
serta sediaan
dan aturan
pakai obat
Petugas Salah identitas Obat tertukar 6 2 2 24
menyerahkan pasien saat dengan orang
obat kepada menyerahkan obat lain dan dapat
pasien dengan membahayakan
mengkonfirmasi pasien
identitas pasien
dan memberi
penjelasan Pasien tidak Pasien salah 6 6 4 144
aturan pakai mengerti cara memakai
obat penjelasan aturan obat
pakai obat yang
diberikan petugas
Petugas tidak Pasien salah 6 3 4 72
memberikan cara memakai
penjelasan aturan obat
pakai obat dengan
lengkap

IV. Menetapkan cut off point (threshold 80%)

No Failure Modes RPN Kumulatif Persentase
Kumulatif
1 Pasien tidak mengerti 144 144 25,7%
penjelasan aturan pakai
obat yang diberikan
petugas
2 Petugas tidak 72 216 38,5%
memberikan penjelasan
aturan pakai obat
dengan lengkap
3 Petugas melewatkan 72 288 51,4%
ketidaksesuaian resep
dengan formularium
4 Petugas salah membaca 54 342 61,1%
resep
5 Resep tidak dapat dibaca 36 378 67,5%
6 Petugas kurang tepat 27 405 72,3%
dalam membuat obat
racikan
7 Salah identitas saat 24 429 76,6%
skrining resep
8 Salah identitas pasien 24 453 80,9%
saat menyerahkan obat
9 Petugas salah 24 477 85,1%
mengambil jenis dan
sediaan obat
10 Resep cito tidak diambil 21 498 88,9%
segera
11 Resep lama diambil 18 516 92,1%
setelah diletakkan di
 tempat penyerahan
resep
12 Resep diambil tidak 15 531 94,8%
sesuai urutan
13 Petugas salah dalam 12 543 96,9%
menulis isi label obat
meliputi nama, umur,
tanggal & nomor resep,
serta sediaan dan aturan
pakai obat
14 Petugas salah 12 555 99,1%
memasang label antara
obat oral dengan topikal
15 Petugas mengambil obat 10 560 100%
kadaluarsa

V. Rekomendasi tindak lanjut

No Failure modes Upaya Kendali Rekomendasi tindak Pelaksana
Yang Sudah lanjut
Dilakukan
1 Pasien tidak  Tersedia tim Mengusulkan kepada Tim Mutu dan
mengerti penerjemah Kepala Puskesmas Tim KP
penjelasan aturan untuk merombak
pakai obat yang  Buku PIO baru ruangan unit Farmasi
diberikan petugas ditandatangani supaya prosedur PIO
jika pasien dapat dilakukan
sudah benar- dengan lebih jelas
benar mengerti
2 Petugas tidak Tersedia buku PIO Audit terhadap Tim Audit, tim
memberikan yang baru prosedur PIO yang Mutu dan tim
penjelasan aturan ditandatangani jika dilakukan petugas KP
pakai obat pasien sudah Farmasi
dengan lengkap mengerti
penjelasan yang
diberikan petugas
3 Petugas Tersedia buku Mensosialisasikan Tim KP
melewatkan Formularium di kepada petugas
ketidaksesuaian ruang unit Farmasi Farmasi dan dokter
resep dengan tentang Formularium
formularium Puskesmas Harapan
Makmur
4 Petugas salah  Petugas Mensosialisasikan Tim KP
membaca resep mengkonfirmasi kepada dokter untuk
kepada dokter menghindari
jika resep tidak penggunaan singkatan
terbaca jelas di luar yang telah
disepakati dalam
 Resep ditulis
 dengan penulisan resep
menghindari
singkatan diluar
yang telah
disepakati
5 Resep tidak dapat Petugas Mensosialisasikan Tim KP
dibaca mengkonfirmasi kepada dokter untuk
kepada dokter jika menulis resep
resep tidak terbaca menggunakan huruf
jelas tegak
6 Petugas kurang Petugas ada Menambahkan tahap Tim KP dan
tepat dalam minimal dua dalam pada SOP yaitu penanggung
membuat obat sekali waktu keharusan petugas jawab unit
racikan untuk mengecek ulang Farmasi
kesesuaian obat yang
telah disiapkan dengan
resep sebelum
diserahkan kepada
pasien
7 Salah identitas Petugas Menambahkan tahap Tim KP dan
pasien saat mengkonfirmasi pada SOP yaitu penanggung
skrining resep identitas pasien keharusan petugas jawab unit
saat menerima untuk mengkonfirmasi Farmasi
resep identitas pasien saat
menerima resep
8 Salah identitas Petugas Mensosialisasikan Tim KP
pasien saat mengkonfirmasi kepada petugas
menyerahkan identitas pasien Farmasi untuk selalu
obat saat menyerahkan mengkonfirmasi
obat identitas pasien saat
menyerahkan obat
VI. Alur proses yang baru
Petugas mengkonfirmasi
identitas pasien sesuai dengan
Petugas resep dan meminta pasien untuk
mengambil resep menunggu selama max 10 menit
dari tempat untuk obat jadi dan 20 menit
penyerahan resep untuk obat racikan

Petugas melakukan
konfirmasi kepada dokter
jika terdapat
Petugas melakukan skrining
ketidaksesuaian atau
resep
ketidakjelasan pada resep

Petugas memberikan pelabelan

pada obat dengan warna putih
untuk obat oral dan warna biru
Petugas menyiapkan obat untuk obat topikal yang meliputi
sesuai dengan resep nama, umur, tanggal & nomor
resep, serta sediaan dan aturan
pakai obat

Petugas menyerahkan
obat kepada pasien Petugas mengecek ulang
dengan mengkonfirmasi kesesuaian obat yang telah
identitas pasien dan disiapkan dengan resep
memberi penjelasan
aturan pakai obat
penyerahan resep