FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

PUSKESMAS PANDAK I TAHUN 2022

I. Unit kerja :

Ruang Farmasi

II. Tim FMEA:

Penanggung Jawab dr. Lucia Sri Rejeki, MPH

Andria Fistra Aryu
Ketua Tim FMEA Indri Fitriani
Anggota 1. Dwi Rohmatun
2. Ayu Fitriyati
3. Muslimatul Khotimah
4. Sosio Bela Putri Perdana
5. Rina Dewi
Petugas pencatat Lisa Lusi Laksita
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Penanggung Jawab Mengawasi pelaksanaan kegiatan FMEA

Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci dan

mengenali adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur,
Melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dengan mencari penyebab
terjadinya,
Mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan
prosedur dalam pelayanan rawat jalan.

Notulis Melakukan pencatatan dan pendokumentasian

hasil FMEA
IV. Jadwal kegiatan tim

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Identifikasi risiko dalam pelayanan 7 Juni 2022
farmasi
2 Analisa hasil identifikasi, membuat 14 Juni 2022
matriks FMEA
3 Memperbaiki pelayanan Farmasi 20 Juni 2022

V. Alur proses yang sekarang : (Pada saat dilakukan FMEA)

Pasien mengumpulkan resep di rak yang sudah

disediakan

Petugas melakukan kajian resep

Petugas mengambil dan atau meracik obat

Petugas melakukan labelisasi obat

Petugas melakukan pengecekan kembali obat yang akan

diberikan kepada pasien

Petugas memanggil pasien dan melakukan identifikasi

sebelum menyerahkan obat

Petugas menyerahkan obat dan menyampaikan informasi

tentang indikasi, aturan pakai, efek samping, interaksi,
dan cara penyimpanan obat
VI. Identifikasi Failure Modes :

No Proses Risiko Kesalahan Penyebab Kesalahan Akibat

1. Pasien Resep tidak ditempatkan pada tempat resep Petunjuk tidak jelas , Resep tertumpuk tidak sesuai urutan
mengumpulkan pasien tergesa gesa
resep di rak yang
sudah disediakan
2. Petugas melakukan Penulisan resep yang tidak lengkap sesuai Kurang pengetahuan Salah dalam menyiakan obat dan terapi tidak
kajian resep aturan petugas dalam menulis tepat
resep dan petugas
terburu buru
3. Petugas mengambil Salah dalam mengambil obat dan menyiapkan Petugas kurang Obat yang diberikan ke pasien salah
dan atau meracik obat memperhatikan letak
obat obat
4. Petugas melakukan Label etiket yang tidak bisa terbaca jelas Tulisan petugas tidak Salah dalam penggunaan obat
labelisasi obat terbaca jelas
5. Petugas melakukan Petugas lalai tidak melakukan pengecekan Petugas tidak teliti Obat yang diterima pasien tidak sesuai
pengecekan kembali obat dan resep dengan resep yang diberikan
obat yang akan
diberikan kepada
pasien
6. Petugas memanggil Petugas tidak melakukan identifikasi dengan Identifikasi pasien Resiko obat tertukar dengan pasien lain
pasien dan benar (tidak menanyakan nama dan alamat ) dengan close question
melakukan
identifikasi sebelum
menyerahkan obat
7. Petugas Informasi yang diberikan menggunakan Petugas kurang mampu Pasien tidak mengerti kegunaan obat dan obat
 menyerahkan obat bahasa medis yang kurang dipahami oleh menerjemahkan bahasa tidak dapat bekerja secara maksimal
dan menyampaikan pasien medis kedalam bahasa
informasi tentang yang mudah dipahami
indikasi, aturan pasien
pakai, efek samping,
interaksi, dan cara
penyimpanan obat

VII. Matriks FMEA :

No Failure Modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

untuk validasi
1. Resep tidak Petunjuk tidak Resep tertumpuk tidak 6 3 5 90 Memberikan penandaan Bukti
ditempatkan pada jelas , pasien sesuai urutan tempat penyerahan resep dan penandaan
tempat resep tergesa gesa mengingatkan pasien penyerahan
resep
2. Penulisan resep yang Kurang Salah dalam menyiakan 8 8 2 128 Melakukan sosialisai penulisan Bukti sosialisasi
tidak lengkap sesuai pengetahuan obat dan terapi tidak resep
aturan petugas dalam tepat
menulis resep
dan petugas
terburu buru
3. Salah dalam Petugas kurang Obat yang diberikan ke 8 8 6 384 Sosialisasi ulang tentang Bukti sosialisasi
mengambil obat dan memperhatikan pasien salah pelabelan obat
menyiapkan obat letak obat
4. Label etiket yang Tulisan petugas Salah dalam 5 6 1 30 Melakukan Sosialisai pada Bukti Sosialisasi
 tidak bisa terbaca tidak terbaca penggunaan obat petugas untuk memperjelas
jelas jelas etiket obat
5. Petugas lalai tidak Petugas tidak Obat yang diterima 8 8 9 576 Melakukan penyaringan 2 lapis Bukti Sosialisasi
melakukan teliti pasien tidak sesuai yaitu Petugas TTK sebagai
pengecekan obat dan dengan resep yang penyiapan obat dan Petugas
resep diberikan Apoteker ke sebagai pengecek
obat dan penyerahan obat ke
pasien
6. Petugas tidak Identifikasi Resiko obat tertukar 8 8 5 240  Mengingatkan kembali Bukti Sosialisasi
melakukan pasien dengan dengan pasien lain pentingnya identifikasi
identifikasi dengan close question pasien sebelum memberikan
benar (tidak obat
menanyakan nama  Melakukan identifikasi
dan alamat ) pasien dengan minimal
menanyakan nama, alamat,
dan tanggal lahir
7. Informasi yang Petugas kurang Pasien tidak mengerti 5 5 5 125 Meningkatkan pengetahuan Sertifikat
diberikan mampu kegunaan obat dan obat dan kemampuan komunikasi
menggunakan bahasa menerjemahkan tidak dapat bekerja yang baik melalui seminar dan
medis yang kurang bahasa medis secara maksimal pelatihan
dipahami oleh pasien kedalam bahasa
yang mudah
dipahami
pasien
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto :

No Failure Modes RPN Kumulatif Persentase Keterangan

Kumulatif
5 Petugas lalai tidak melakukan pengecekan obat dan resep 576 576 36,61 %
3 Salah dalam mengambil obat dan menyiapkan obat 384 960 61,02 %
6 Petugas tidak melakukan identifikasi dengan benar (tidak menanyakan nama 240 1200 76,28 %
dan alamat)
2 Penulisan resep yang tidak lengkap sesuai aturan 128 1328 84,42 % Cut off point
7 Informasi yang diberikan menggunakan bahasa medis yang kurang dipahami 125 1453 92,37 %
oleh pasien
1 Resep tidak ditempatkan pada tempat resep 90 1543 98,09 %
4 Label etiket yang tidak bisa terbaca jelas 30 1573 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cut off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti sesuai
dengan solusi yaitu :
1. Petugas lalai tidak melakukan pengecekan obat dan resep
2. Salah dalam mengambil obat dan menyiapkan obat
3. Petugas tidak melakukan identifikasi dengan benar (tidak menanyakan nama dan alamat)
IX. Pelaksanaan :

Waktu
No Kegiatan Hasil Keterangan
Pelaksanaan
1. Dilakukan penyaringan 2 lapis yaitu Petugas TTK 20 Juni 2022 Yang menyiapkan resep adalalah TTK
sebagi penyiapan obat dan Petugas Apoteker sebagai Pengecek obat dan penyerahan Obat oleh
pengecek obat dan penyerahan obat ke pasien Apoteker
2. Sosialisasi ulang tentang pelabelan obat Juli 2022 Monev terlaksana
3. Mengingatkan kembali pentingnya identifikasi pasien 20 Juni 2022 Terjadi Penurunan tingkat kejadian kesalahan
sebelum memberikan obat pemberian obat

Koordinator Keselamatan
Kepala Puskesmas Pandak I
Pasien

dr. Lucia Sri Rejeki, MPH Indri Fitriani

NIP. 196610281996032002 NIP. 198505312011012004
 LAPORAN MONITORING FMEA FARMASI
PUSKESMAS PANDAK I TAHUN 2022

No Tindakan yang Bulan

Diambil Juni Juli Ags Sept Okt Nov Des
1. Dilakukan
penyaringan 2 lapis
yaitu Petugas TTK
sebagi penyiapan
obat,P tugas Apoteker
sebagai pengecek obat
dan penyerahan obat
kepasien
2. Sosialisasi ulang
tentang pelabelan
obat
3. Mengingatkan kembali
pentingnya
identifikasi pasien
sebelum memberikan
obat